Alteraciones de la punta nasal
Las alteraciones de la punta nasal también son denominadas alteraciones del contorno alar y pueden ser tanto primarias como secundarias.
El diagnóstico de las alteraciones primarias del contorno alar es, sin duda, el punto clave de la rinoplastia actual (rinoplastia estructural). Su concepto fundamental consiste en mantener las estructuras de sostén de la punta nasal que son alteradas durante la propia cirugía y/o restablecer aquellas que están alteradas ya antes de comenzar la operación. Sheen, 1979 y Constantian, 2004, consideran que alrededor de un 46% de los pacientes sometidos a una rinoplastia primaria presentan algún tipo de alteración anatómica de los cartílagos laterales inferiores que predispone a malos resultados.
Para mejor entender estas alteraciones es importante recordar que la anchura del lóbulo estará definida por la anchura de las cúpulas alares y por la abertura entre los domus, es decir, por el ángulo de divergencia de las crus intermedias. La definición de la punta es otra propiedad a tener en cuenta y significa que existe una separación levemente visible entre la punta y el dorso (diferencia de proyección entre P4 y P3 de la Figura).
En los casos de malposición de los cartílagos alares el eje de las crura lateralis malposicionado primariamente no puede proporcionar soporte adecuado a la válvula externa. Su margen caudal o inferior se orienta o dispone por debajo del borde cefálico. Puede presentar una forma correcta o excesiva concavidad o convexidad.
Así, las alteraciones del contorno alar pueden ser debidas a la posición anómala de los cartílagos alares, a variaciones de su forma, a defectos en su resistencia o a la pérdida de continuidad de los mismos. Dentro de las alteraciones secundarias del contorno alar, es decir, las provocadas por operaciones nasales previas, las más frecuentes son la retracción alar, el pinzamiento de la punta nasal, debilidad del borde alar y, en los casos más graves, el colapso alar.
Después de aclarar estos conceptos podemos comprender más fácilmente que cualquier alteración en el tamaño, posición y forma de la arquitectura cartilaginosa provocará una modificación característica.
A continuación presentamos la hoja de ruta de las características y alteraciones del contorno alar, que deben ser valoradas antes de una rinoplastia:
- Grosor de la piel
- Anchura de la punta
- Simetría
- Proyección
- Rotación
- Malposición de los cartílagos alares
- Alteraciones de la forma de los cartílagos alares
- Alteraciones de la sustentación de las narinas o del borde alar
- Alteraciones del lóbulo
- Desequilibrio lóbulo-ala
- Desequilibrio alar columelar
Tratamiento de los defectos de contorno alar
La mejor forma de tratar las alteraciones o secuelas post-operatorias de rinoplastia es prevenirlas. El éxito en la prevención y corrección de las deformidades del borde alar se basa en un diagnóstico pre-operatorio preciso y un plan quirúrgico adecuado. No obstante, las normas que deben seguirse serían:
- Minimizar la resección de los tejidos de soporte. Si el cartílago que se deja es inadecuado las fuerzas de contracción de la cicatrización con el tiempo causarán alteraciones del contorno alar, debido a la debilidad del soporte en el área supra-alar, pudiendo provocar un colapso dinámico en la inspiración. La regla quirúrgica es preservar al menos de 6 a 9 mm de altura de los cartílagos alares. La resección excesiva puede debilitar el soporte en el área supra-alar y provocar un colapso dinámico en la inspiración.
- Evitar las resecciones o lesiones de la mucosa vestibular. La mucosa vestibular también debe ser preservada, puesto que su resección contribuye a la contracción cicatricial con retracción alar.
- Reconocer las variaciones anatómicas y las alteraciones primarias. Esto nos permitirá anticiparnos a los efectos de la contracción cicatricial. Mediante la utilización de injertos estructurales podremos conseguir la estabilización de la base nasal, aumentando el soporte de la punta y preservando la proyección de la punta nasal.
En el tratamiento de la punta, tanto preventivo, en la rinoplastia primaria, como reparador, en la rinoplastia secundaria, podemos utilizar diversas técnicas para modificar los cartílagos alares con la finalidad de modelar, dar sustentación o movilizarlos. Éstas pueden respetar la continuidad de los cartílagos alares o, por el contrario, seccionar o resecar algún fragmento (alterando la continuidad de su longitud); también pueden alterar su posición u orientación (mediante suturas, injertos ferulizadores (injerto alar), modificar el contorno alar (alar rim grafts); su forma o anchura (esculpe el cartílago alar en su borde cefálico o caudal o en ambos o su resistencia y elasticidad (aumentándola, con injertos o suturas o disminuyéndola, con maniobras de debilitamiento como morzelización o emparrillado).
Los injertos, como hemos expuesto anteriormente, pueden ser de cartílago: septal, alares, auricular o costal (en una o varias capas, rígido o blando, machacado o tallado, etc.), aponeurótico (fascia temporal), de pericóndrio, de dermis liofilizada (Alloderm), ósteo-cartilaginoso (nasal o costal), óseo, graso o dermograso. 