Equilibrio alar columelar
En el contorno alar, el equilibrio alar-columelar se estudia en la visión lateral: la narina es oval y el borde alar forma una suave curvatura de concavidad inferior. La distancia desde la columela al eje narinario es de 1 o 2 mm mientras que desde el borde alar será de 2 a 3 mm. Estas relaciones nos permiten diferenciar, y por lo tanto diagnosticar, las alteraciones del equilibrio alar-columelar en cuatro tipos: retracción alar, borde alar caído, columela retraída, columela colgante y las posibles combinaciones entre las primeras y las segundas.
Gunter ha clasificado estas alteraciones en 4 grupos: El grupo 0: presentará un equilibrio alar columelar correcto; el grupo I: la columela desciende más de 2mm del eje narinario; el grupo II: la columela es la que está elevada respecto al eje, mientras que, en el grupo III: las dos medidas se encuentran alteradas. No obstante, aunque esta clasificación es muy didáctica, a continuación presentamos las diferentes alteraciones, tanto de la columela como de las narinas, que podemos encontrar.
Columela colgante
Esta alteración de la columela provoca una exposición exagerada y llamativa de la mucosa nasal y puede ser tanto primaria como secundaria. Podemos encontrar una columela colgante o caída en narices que presentan una excesiva convexidad o anchura de las crus medialis o un exceso del septo caudal o del septo membranoso. Debe ser diferenciada de la retracción alar que puede ofrecer un aspecto similar. Igualmente, en los casos de narices operadas previamente en las que no se trató o se hizo de manera insuficiente dicha alteración.
Su tratamiento consistirá en la resección del borde posterior de las crus medialis excedente o del septo caudal acompañada o no de la retirada de mucosa.
Columela retraída
En la columela retraída o retracción de la columela, el borde alar bien posicionado se encuentra al mismo nivel o por debajo de la columela. En narices no operadas su causa suele deberse a un septo caudal corto. En los casos secundarios normalmente se debe a la resección excesiva o a una desviación no tratada del septo caudal, en la sección o resección de las crus medialis o en la retracción cicatricial de la mucosa o de la piel de la columela en la rinoplastia abierta.
La corrección consistirá, respectivamente, en la colocación de un injerto en estaca entre las dos crux medialis (strut de columela) o en completar correctamente la septoplastia a nivel caudal. Excepcionalmente será necesaria la realización de colgajos de avanzamiento de la mucosa septal e injerto de cartílago entre las dos crux medialis.
Retracción alar
La retracción alar primaria es la pérdida de continuidad o muesca (notching) del borde o rima alar. Presenta los bordes de la narina arqueados o elevados primariamente (high-arched nostril) debido a una malposición de los cartílagos alares que hace que el borde caudal de los mismos sea incompetente para impedir el ascenso, en alguna parte o en la totalidad del borde alar, provocado por la elasticidad cutánea y por la acción de los músculos elevadores del ala nasal. También podemos encontrarla en casos de asimetría narinaria y de nariz mestiza.
Normalmente es provocada por la resección excesiva de los cartílagos laterales superiores, inferiores o de la piel del vestíbulo o por un apósito mal colocado.
Para solucionar la retracción alar será necesario recuperar la línea continua y ligeramente convexa que dibujan los bordes laterales de la base nasal. En las retracciones menores de 2 mm, con mínima pérdida de mucosa, puede ser suficiente la maniobra de Levet que consiste en la incisión prerrimal, el despegamiento superior de la mucosa con la liberación de la fibrosis y la recolocación, más caudalmente, del borde alar, mantenido en posición con puntos transcutáneos que dejamos entre 2 y 4 días.
En los casos leves y moderados podremos restaurar la continuidad entre el lóbulo y las alas nasales mediante la colocación de un injerto simple de cartílago o de injertos prerrimales (de contorno alar). El cartílago de elección es el septal, puesto que su utilización no supone recurrir a nuevos campos operatorios. En caso de que no tuviésemos septo tendríamos que recurrir al cartílago auricular. De todas formas debemos recordar que un cartílago colocado en su posición anatómica normal no bajará el margen alar hasta que se haya retirado el tejido cicatricial.
En casos más severos esto no sería suficiente y exigirá la colocación de injertos alares, que son más anchos y que nos pueden ayudar, mediante su recolocación más baja, a descender los bordes alares o bien, a la realización de un colgajo V-Y para el avanzamiento de la mucosa o a la colocación de injertos compuestos auriculares de piel y cartílago (condrocutáneo).
En los casos extremos, que llegan a provocar colapso alar, puede ser necesaria la colocación de un injerto óseo de la lámina perpendicular del etmoides.
Alas caídas
Es otra alteración del equilibrio alar columelar aunque menos frecuente que las anteriores. Es importante estudiar la relación con la columela que puede estar retraída, en posición normal o, incluso, colgante.
Su tratamiento, en los casos extremos, requiere la resección del borde alar longitudinalmente.
Columela colgante y retracción alar
