Estudio de las fotografías
El estudio preoperatorio de las fotografías es fundamental en la rinoplastia. Las tomas frontal, oblicua y perfil de ambos lados, además de la dorsal y basal, nos permiten analizar con detenimiento cada una de las características nasales y su relación con el resto de la cara, especialmente, las posiciones de la frente, de los maxilares y del mentón (perfiloplastia). También es importante registrar las variaciones anatómicas que aparecen al reír, como el descenso de la punta, la elevación de las alas y los pliegues en el labio.
Vista frontal
Es la vista más importante, ya que es la imagen que recibimos en el espejo. Estéticamente se considera adecuada cuando se pueden trazar dos líneas curvas que descienden suavemente desde la parte medial de las cejas hasta los puntos luminosos de la punta nasal o domus. También podemos apreciar en esta posición:
- Simetría: desviaciones y depresiones.
- Anchura del dorso: tanto en la base de la pirámide ósea (equivale a la distancia intercantal), como en la arista o borde más anterior.
- Anchura de la base o anchura alar: equivale a la distancia intercantal y deberá ser reducida siempre que es excesiva o después de disminuir la proyección de la punta.
- Altura o grosor del borde alar: no es frecuente su tratamiento y sólo en casos muy exagerados debemos acometer su modificación.
- La competencia o incompetencia labial: la relación labial en reposo dejará ver 3-4mm del borde inferior de los incisivos superiores en mujeres y 2-3 en los varones.
Vista lateral
Ángulo nasofrontal: mide aproximadamente 120º y su vértice o punto más profundo se corresponde con el pliegue supratarsal o el borde superior del iris.
Proyección de la punta: es la distancia desde la parte más posterior del ala nasal hasta la parte más anterior del lóbulo de la nariz (domus). La proyección la determina directamente la longitud de las crus medialis y de la espina nasal anterior, es decir, de la columela. Indirectamente hay otros factores que influyen como las características de la piel, la forma, tamaño y resistencia de los cartílagos alares, la longitud del lóbulo del infratip o dimensión de las crus intermedias, y finalmente, de manera indirecta, el descenso del dorso cartilaginoso y las dimensiones de la nariz respecto al resto de la cara.
Para calcular la proyección que le corresponde a cada nariz consideramos que la proyección ha de ser equivalente a la altura del labio cutáneo del labio superior o, lo que es lo mismo, que la distancia desde la columela al bermellón es equivalente a la distancia desde el inicio de la columela a la parte más anterior del lóbulo de la punta nasal (método de Simons).
Esto puede presentar cierta dificultad si existe alguna alteración del equilibrio labial: el labio superior ha de estar por delante del inferior y ser levemente más fino y, además, ambos han de cerrar perfectamente en reposo (competencia labial) para que la respiración nasal sea correcta. Su posición dependerá del desarrollo de las estructuras óseas (mandíbula y maxilar superior) y de la posición y tamaño de las piezas dentarias. La relación labial en reposo nos permitirá ver de 3-4 mm el borde del incisivo si se trata de mujeres, y unos 2-3 mm en los varones.
Con esto en mente, si deseamos calcular la proyección adecuada deberemos corregir mentalmente dicho desequilibrio labial, puesto que la base del cálculo se hace sobre la posición normal del labio superior.
Otra referencia de proyección adecuada sería la correspondiente al triángulo 3-4-5: una línea desde el nasión hasta la punta es la hipotenusa, una segunda línea es la formada al unir el nasión con el surco alar y la tercera es la que conecta con una línea perpendicular desde la punta (Crumley y Lancer).
También nos ayuda a calcular la proyección de la punta nasal de cada paciente recordar que la punta nasal, en su visión basal, forma un triángulo equilátero.
Rotación de la punta: si colocamos un dedo sobre la punta de la nariz y empujamos ésta hacia abajo (hacia los pies no hacia la cara), se producirá una caída de la punta o rotación inferior. Si colocamos el mismo dedo en la parte inferior de la punta y empujamos ésta hacia arriba, hacia la frente, estaremos procediendo a la elevación de la punta o rotación superior. Por tanto, en palabras más científicas, la rotación de la punta nasal es la posición de ésta respecto al plano vertical. Se mide en grados con respecto al labio superior y está representada por el ángulo columelo-labial.
Ángulo columelo-labial: tiene una importancia fundamental en el buen resultado de la rinoplastia. Depende de la altura y dirección del labio, así como de la dirección o plano de la columela. La columela, por su parte, está conformada por la crus medialis, se sustenta caudalmente en la espina nasal anterior y es mantenida en su posición por la situación cefálica del septo caudal y por los cartílagos alares. El labio es proyectado hacia delante por la maxila, y depende de la posición e inclinación de los dientes, del grosor de los tejidos, especialmente de la musculatura orbicular de los labios y, finalmente, de la consistencia de las crestas del filtro. A esto añadimos la relación existente entre la proyección de la punta nasal y la longitud del labio, factores decisivos en una rinoplastia. El equilibrio entre dichos elementos se manifiesta en un ángulo entre 95 -105º para la mujer y unos 90- 100º para el hombre, medidas que nunca deben ser tomadas rigurosamente, puesto que lo más importante es mantener una bella armonía global.
Ángulo naso-labial: debido a que la columela puede presentar alteraciones en su posición es más importante considerar el ángulo naso-labial como referencia para la calcular la correcta rotación de la punta (no debemos confundirlo con el columelo-labial). Así, el ángulo naso-labial se forma entre el plano labial y la línea que une los dos extremos de la narina.
Columela: ha de presentar una doble quiebra que representa el paso de la crus medialis a la crus central (double break) y suele mostrar de 2-4mm de mucosa.
Contorno del dorso: la normalidad o posición agradable puede variar de cóncavo a convexo aunque, de forma general, la línea recta es la más adecuada. Existe una pequeña diferencia entre el dorso y el lóbulo, el cual se encuentra levemente elevado respecto a la zona correspondiente al supratip.
Vista basal
La que podemos apreciar cuando el paciente echa la cabeza hacia atrás. Equivale a un triángulo isósceles. En esa posición estudiaremos:
- Proyección de la punta: la equivalencia adecuada es de 2/3 de altura para la columela y 1/3 para el lóbulo.
- Tamaño y forma de las narinas: han de ser simétricas y con forma de pera. Equivalen a un quinto de la anchura de la base.
- Anchura de la columela: También le corresponde a un quinto de la anchura de la base en su parte más inferior.
