Posición alares
ALTERACIONES DE LA POSICIÓN DE LOS CARTÍLAGOS ALARES
ALTERACIONES DE LA POSICIÓN Y DE LA FORMA
Alteraciones de la posición de los cartílagos alares
MALPOSICIÓN PRIMARIA DE LOS CARTÍLAGOS ALARES
Una de las características más importantes de reconocer en una nariz antes de operarla es si los cartílagos alares están en la posición adecuada (correctamente orientados: posicionados lateralmente) o rotados cefálicamente: malposición de alares. En estos casos, el eje de las crus alares se dirige verticalmente hacia arriba, hacia el canto interno, en vez de hacerlo hacia el externo.
Esto produce un inadecuado soporte de la punta que puede ser dramático después de una rinoplastia. El eje mal posicionado de las crura lateralis no puede proporcionar soporte adecuado a la válvula externa, formada por el borde alar, la columela y el suelo de la narina. Por ello, en la inspiración profunda, las paredes laterales no ofrecen suficiente resistencia por lo que tienden a colapsarse. Podemos reconocer esta alteración porque en la visión frontal aparecen dos sombras lateralmente al lóbulo de la punta (punta en paréntesis).
MALPOSICIÓN SECUNDARÍA O PINZAMIENTO ALAR
La malposición secundaria de los cartílagos alares, pinzamiento alar, pinzamiento de la punta o punta pinzada (pinched tip) es uno de los problemas más frecuentes que ocurren en rinoplastia y, aunque antes era considerado como casi normal hoy día lo consideramos inaceptable y de necesaria corrección.
Cuando no se ha reconocido o diagnosticado la malposición primaria de los alares es muy probable que, tras una rinoplastia convencional, nos encontremos con un pinzamiento alar. Éste suele ser producido por el intento exagerado de afinar la punta nasal, especialmente en los casos que existe una inicial malposición de los cartílagos alares.
En estos casos, a la verticalización inicial de los cartílagos alares se sumará el descenso y rotación infero-interna de su borde caudal (que se dispondrá por debajo del borde cefálico), provocando una falta de continuidad entre el lóbulo de la punta nasal y el ala nasal, con el consiguiente pinzamiento de la punta nasal.
Este defecto de posición se manifestará, frontalmente, como una sombra anómala o surco, entre el lóbulo de la punta y el lóbulo alar, de manera que las alas pierden su convexidad natural y parece que la punta se continúa como un tubo hacia arriba, hacia el dorso, de manera que desde la visión inferior (basal), hace que la punta aparezca como trilobulada. Algo así como si colocásemos una pinza en la parte más prominente de la punta (lóbulo), entre el lóbulo y las alas.
El mecanismo de producción de esta alteración suele ser debido al estrechamiento excesivo de la punta nasal, bien por resección desmedida de la porción cefálica de las crura lateralis, domus o mucosa, por suturas domales muy apretadas o por la colocación de un apósito deformante.
La resección del borde cefálico de los cartílagos alares puede limitarse a la porción medial o abarcar todo el borde superior. Esta resección disminuye, en mayor o menor grado, la dimensión vertical de los mismos siendo la tira de cartílago que queda la que proporcionará resistencia tanto a la retracción cutánea como a la retracción cicatricial. Si la resección se limita a su porción medial se producirá una rotación en su parte medial mientras que si se extiende todo el borde cefálico la rotación será también superior. Cuando, en un intento por afinar la punta o disminuir su proyección, rebajamos excesivamente el cartílago alar éste ya no será capaz de resistir las fuerzas de retracción cicatricial y se producirá una retracción alar.
La resección de mucosa también puede crear una retracción cicatricial que altere la posición de los cartílagos laterales inferiores. Los puntos intra e interdomales provocan un estrechamiento de la punta, aumento de tensión de los cartílagos alares y verticalización de los mismos. Estos puntos pueden deformar los cartílagos laterales inferiores y dejar sin sustentación el borde alar, provocando una característica punta nasal pinzada.
El grado de deformidad dependerá de: la cantidad y localización de la resección, forma y condiciones de los cartílagos laterales inferiores y de las características de la piel. En los casos más graves provocará el pinzamiento de la punta nasal o el colapso de la válvula externa.
El tratamiento en los casos primarios puede requerir, en los casos leves y moderados, el empleo de injertos pre-rimales o de contorno alar mientras que en los casos más acentuados será necesaria la reconstrucción de la estructura de sostén normal mediante la colocación de injertos alares, en tablilla por debajo de los alares o por encima (onlay). En los casos secundarios, para solucionar esta deformidad será preciso restaurar la continuidad de los cartílagos alares mediante suturas o injertos de cartílago. En los casos extremos que llegan a provocar colapso alar puede ser necesario la colocación de un injerto de la lámina perpendicular del etmoides.
Alteraciones de la posición y de la forma de los cartílagos alares
Tanto la punta bulbosa o en bola como la punta cuadrada han sido incluidas clásicamente en el grupo de alteraciones de la posición o malposición de alares debido a que su alteración más característica es la posición excesivamente separada de sus crus intermedias; sin embargo, también podrían ser englobadas en las alteraciones de la forma de los alares debido a su convexidad o aplanamiento excesivo de las cúpulas de sus alares.
PUNTA BULBOSA, EN BOLA, PUNTA EN PARÉNTESIS (BALL TIP)
Es una alteración de la posición y de la forma de los cartílagos alares que presentan un ángulo de divergencia entre las crus intermedias y una excesiva convexidad de las crus alaris. Pueden variar en tamaño y consistencia y, dependiendo del grosor de la piel, sus bordes laterales pueden ser más o menos evidentes.
El aspecto de la punta nasal es muy característico, porque las sombras que producen sus bordes laterales asemejan dos paréntesis. La característica principal de la punta bulbosa es la presencia de unas crus alaris convexas y duras cuyas crus intermedias presentan un ángulo de divergencia menor de 60º.
Un caso especial es la punta con convexidad lateral de los cartílagos alares.
PUNTA CUADRADA EN CAJA (BOXY TIP)
La punta cuadrada es una alteración primaria de la posición y de la forma de los cartílagos laterales inferiores, los cuales se presentan rígidos y con un ángulo de divergencia entre las crus intermedias mayor de 60º (exceso de distancia entre los domus). Esta alteración de los cartílagos alares se aprecia con mayor claridad en la visión basal de la punta nasal desde la que podemos apreciar que el lóbulo de la punta es plano y ancho. Como en la punta bulbosa, si la piel es fina, se evidenciarán los bordes de los cartílagos alares. Con frecuencia este tipo de nariz se acompaña de crus intermedias muy largas y domus duros y rígidos.
No es infrecuente encontrarnos este tipo de alteración en rinoplastias secundarias si no se ha corregido previamente la deformidad.
TRATAMIENTO
Tanto el tratamiento de la nariz bulbosa como de la cuadrada exigirá la manipulación directa de los cartílagos, bien mediante exposición completa de los alares (la combinación de una incisión prerrimal y una intercartilaginosa) o mediante rinoplastia abierta. Una piel gruesa puede dificultar su tratamiento.
En las primeras lo importante es corregir la rigidez y curvatura exagerada de los alares. La primera puede ser lograda mediante incisiones en sus bordes o aplastamiento mientras que la curvatura puede ser modificada tanto con suturas intradomales como con injertos alares en tablilla a modo de férula.
La convexidad excesiva, cuando es el resultado de una forma defectuosa de los cartílagos puede ser corregida utilizando suturas intraalares (lateral crura spanning suture), suturas intradomales o a la sección de las crura laterales.
En los casos de alas muy gruesas que provocan convexidad de la punta pueden ser afinadas mediante el adelgazamiento a través de una incisión directa en el ala o en la base alar.
El tratamiento de las puntas cuadradas requiere la aproximación de los domus con unos puntos de sutura (interdomales) y, con frecuencia, también deberemos debilitar su rigidez.
En algunas ocasiones el tratamiento de la punta puede haber sido insuficiente y necesitar de pequeños retoques para su completa resolución. 