Rotación
La punta puede estar caída o elevada, tanto primaria como secundariamente. La punta caída secundaria se debe, con frecuencia, a una resección excesiva del septo caudal posterior con pérdida de la sustentación de la punta mientras que su elevación secundaria será causada por una resección del ángulo y septo caudal con acortamiento de la nariz.
Punta caída
La punta caída (plunging tip) es la consecuencia de una rotación inferior de la punta y va acompañada de un ángulo naso-labial cerrado, de un aumento de la longitud de la nariz y puede llegar a provocar, en mayor o menor grado, dificultad respiratoria.
Si recordamos que la punta nasal está sustentada por una estructura cartilaginosa a modo de trípode: dos patas se corresponderían con los cartílagos laterales inferiores y una tercera sería la unión de las crura medialis y la espina nasal anterior (trípode de Anderson), dicha caída puede ser debida o a exceso de longitud de los cartílagos laterales inferiores (patas superiores del trípode) o a defecto de longitud o de resistencia de las crura medialis o la presencia de una espina nasal anterior hipotrófica (pata media inferior del trípode), es decir, existiría un desequilibrio de la estructura inferior que mantiene la punta en su posición correcta. Interviene, claro está, el septo caudal, que impide que se retraiga la base y disminuya el ángulo columelo-labial así como la presencia de una constricción muscular de la punta nasal (por hiperactividad de los músculos depresor del septo y ligamento de Pitanguy) y una actuación sinérgica de los músculos elevadores de las alas de la nariz. Mientras los primeros músculos descienden directamente la punta al contraerse, los segundos provocan la elevación de las alas, lo cual también contribuye a descender la punta. Otra causa es la pérdida de resistencia y elasticidad, debida a la edad, de los ligamentos que unen las estructuras nasales entre si y que, sumadas al efecto de la gravedad, ocasionan la típica nariz senil.
En las narices operadas las causas más frecuentes son el acortamiento exagerado del septo caudal en su porción posterior, a nivel de la espina nasal anterior o la resección desmedida de ésta (también provoca un aumento de la altura del labio superior). Otras causas son la angulación de los cartílagos laterales inferiores, la retracción cicatricial de la columela o la persistencia de una constricción muscular.
El tratamiento va a depender de la, o las, causas de la caída de la punta aunque siempre va a requerir el despegamiento y readaptación de la piel del dorso y la completa liberación de los ligamentos que fijan lateralmente los cartílagos alares en su porción inferior de manera que permitan su rotación superior.
La rotación superior o elevación de la punta nasal caída conlleva el acortamiento de la nariz y consiste en elevar el plano columelar mediante un movimiento cefálico de la punta. Si el arco que describe esta rotación superior mantiene el mismo radio desde el plano facial no se modificará la proyección.
Contribuirán a la rotación superior de la punta:
- La resección de una tira amplia del borde cefálico de los cartílagos alares. Este movimiento está limitado por la resistencia del cartílago alar y por la anchura que permanece intacta (al menos 5mm). El punto de rotación es la unión de los cartílagos alares con los cartílagos sesamoideos. Debe tenerse cuidado puesto que estamos seccionando los ligamentos entre los cartílagos laterales superiores e inferiores, lo cual puede ser causa de deformidades de la punta (bossae tip) debidas a la retracción de la cicatriz. En casos necesarios podemos recurrir a la creación de un segundo punto de rotación con acortamiento de la punta mediante la resección de un triángulo de cartílago en la zona media de los cartílagos laterales inferiores con el vértice inferior y la base superior respetando la piel vestibular.
- La resección del borde caudal del septo. La resección de un triángulo de base anterior del septo caudal tiene como consecuencia elevar la punta nasal sin modificar el labio superior, es decir, va a determinar un acortamiento de la nariz. Cuando la forma de la porción resecada es rectangular provocará una elevación global de la columela y un aumento de la altura del labio superior o, lo que es lo mismo, se acorta la nariz sin modificar el ángulo nasolabial. En las puntas muy caídas con gran exceso de mucosa deberemos proceder a la resección del septo membranoso junto con el septo caudal.
- Cuando existe sobreproyección y ptosis de la punta es muy útil la sección y superposición de las crus alaris (lateral crural overlay) puesto que rota superiormente la punta nasal y permite la colocación superior y posterior de la misma con excelente control.
Otros procedimientos que llevan a la rotación superior de la punta nasal son el acortamiento del borde caudal de los cartílagos laterales inferiores o de los superiores y la resección de la porción cefálica de las crus medialis.
En los casos que presentan una espina nasal anterior inadecuada o unas crus medialis ineficaces podemos compensar dichas alteraciones mediante la colocación de un injerto en estaca en la columela o la colocación de un injerto de extensión caudal de base inferior.
La fijación de las crus medialis en el septo caudal o de los cartílagos laterales inferiores en el septo anterior o en los cartílagos laterales superiores puede contribuir a mantener la rotación obtenida los otros procedimientos.
En narices con hipertrofia de la musculatura nasal la sección o resección de los músculos, nasalis, depresor del septo, ligamento de Pitanguy y elevadores de las alas de la nariz producirá efectos positivos en la elevación de punta.
Las complicaciones más frecuentes son la recidiva (vuelve a caer la punta), la sobre corrección (puede provocar un acortamiento excesivo de la punta o reducir en exceso el tamaño de las narinas) y la distorsión de la punta. Debemos tener especial cuidado en caso de pieles finas ya que puede ser visible cualquiera de los bordes del cartílago dividido.
Punta elevada
La nariz con la punta elevada y un ángulo naso-labial abierto (nariz corta o deformidad en hocico de cerdo) es poco frecuente en pacientes no operados previamente (alteración primaria) y casi siempre que la encontramos se debe a un acortamiento excesivo de la nariz durante una rinoplastia. Puede ser producida por la inexperiencia del cirujano o porque éste siga una estética obsoleta de rinoplastia, denominada nariz parisina, cuya pretensión era rejuvenecer a las pacientes mediante la reproducción de un formato infantil de nariz: corta, chata, respingona y con los orificios nasales evidentes. En muchos de estos casos, al defecto de nariz corta, se asociará el de nariz en silla de montar.
Así pues, la exagerada rotación superior de la punta normalmente es causada por la resección excesiva del septo caudal (resección de un triángulo de base anterior) aunque también puede ser provocada por un tratamiento desmedido de los cartílagos laterales superiores o de los inferiores, los cuales pueden llegar a perder su capacidad de soportar la retracción cicatricial.
Sin embargo, no debemos olvidar que la resección del septo caudal es un procedimiento habitual en la rinoplastia de narices muy largas y puntas caídas que necesitan un acortamiento y elevación de la punta de la nariz, puesto que esta maniobra permite que la piel de la nariz se retraiga, ascienda la punta y se acorte la nariz.
Según la forma del fragmento extraído del septo caudal provocaremos los siguientes resultados:
- Si resecamos un triángulo de base anterior estaremos provocando la rotación superior de la punta nasal, sin modificar la altura del labio superior, y aumentando el ángulo columelo-labial.
- Si es un trapecio de base anterior o superior, rota superiormente la punta nasal (a mayor tamaño de la base superior del trapecio mayor rotación) pero también eleva la base de la nariz proporcionalmente a la base menor del trapecio.
- Un segmento rectangular producirá una elevación en bloque de la base de la nariz. Se acorta la nariz sin modificar el ángulo nasolabial, aunque si aumentará la altura del labio superior.
El tratamiento es francamente difícil. De la misma manera que el acortamiento de la nariz se produce resecando septo caudal, la corrección de este defecto (una resección excesiva del septo caudal o un septo corto), se llevará a cabo mediante el procedimiento contrario, es decir, mediante la colocación de un injerto de extensión caudal, que seguirá los mismos principios enumerados anteriormente de manera que compense el defecto existente y descienda la punta (rotación inferior).
En los casos severos el tratamiento es francamente difícil puesto que además del defecto de tejido cartilaginoso septal se habrá producido una retracción fibrosa que impedirá la expansión o extensión de la nariz. La extensión de la estructura cartilaginosa es más sencilla: se puede llevar a cabo mediante un injerto de cartílago en el septo membranoso o un injerto de extensión caudal que se fije en el septo caudal; en los casos de falta de cartílago podemos recurrir a la utilización de la lámina perpendicular del etmoides. La retracción fibrosa se puede contrarrestar mediante la realización de incisiones de relajamiento en las áreas cicatriciales, la retirada cautelosa de fibrosis o, incluso, la expansión peroperatoria de los tejidos. En casos extremos puede ser necesaria la colocación de un injerto condrocutáneo auricular o colgajos condromucosos de septo, que compensen la falta de mucosa adecuada. 