Alteraciones del dorso
ALTERACIONES DEL DORSO Y SU TRATAMIENTO
- Exceso de la estructura osteocartilaginosa
- Nariz en silla de montar
- Alteraciones del radix
- Huesos nasales cortos
- Supratip prominente
- Supratip hundido
- Irregularidades del dorso
- Rinodesvío, Desvío de la pirámide nasal
- Ensanchamiento del dorso
- Dehiscencia ósea
- Dorso en arista
- Signo del hachazo
- Evidente transición ósteo-cartilaginosa, defecto en V invertida
- Línea de Fractura evidente o escalón lateral
Las alteraciones del dorso nasal son muchas menos, y su tratamiento más sencillo, que las de la punta. Sin embargo, suelen ser más llamativas y evidentes. Lo importante, como en toda la cirugía de la nariz, es un diagnóstico certero de los defectos y una valoración adecuada de aquellas variaciones anatómicas que pueden provocar alteraciones en el post-operatorio. Dentro de éstas cabe destacar la presencia de unos huesos cortos, el radix bajo o un estrechamiento de la válvula interna.
Por otra parte, en la rinoplastia secundaria que realizamos para corregir los defectos ocasionados por una rinoplastia previa partimos de la premisa de que la corrección, siempre que sea posible, ha de limitarse al defecto. Desde la incisión lateral o a través de la visualización directa, en la rinoplastia abierta, abordaremos, según las necesidades, la cara anterior de los cartílagos triangulares, de los huesos propios o de las apófisis ascendentes de la maxila. Normalmente el despegamiento es difícil y lo realizamos, preferentemente, con bisturí.
Exceso de la estructura ósteocartilaginosa
Como es sabido por todos, el dorso puede ser prominente en mayor o menor grado siendo calificado por los pacientes como exceso de tabique. Este dorso convexo puede presentarse como una elevación localizada, que denominamos giba o, como una línea continua desde el radix hasta la punta, en cuyo caso denominamos cifosis. En los dos casos encontramos un exceso de la estructura ósteocartilaginosa del dorso. Existe otra forma que ópticamente asemeja dicha alteración y que denominamos pseudocifosis en la que la causa de la aparente cifosis no es debida al exceso de dorso sino al defecto o hundimiento de la raíz nasal.
Para su estudio utilizamos la visión lateral.
Su tratamiento ya ha sido presentado en el capítulo “Técnicas Quirúrgicas: Técnicas Básicas”.
Nariz en silla de montar
El defecto contrario al exceso de dorso ósteo-cartilaginoso es la concavidad excesiva del dorso, alteración que denominamos nariz en silla de montar. La nariz con el dorso cóncavo es propia de los rasgos infantiles y frecuente en la raza negra, asiática y escandinava. En la nariz en silla de montar el dorso nasal está hundido. Esta deformidad puede afectar tanto al dorso óseo como al cartilaginoso o ambos. Puede ser de origen congénito (sífilis), aunque normalmente se debe a causas traumáticas, infecciosas o quirúrgicas (es una de las secuelas habituales de la rinoplastia). Normalmente es provocada por una resección excesiva de la giba ósteocartilaginosa del dorso aunque también puede ocurrir cuando se hunde dicha estructura en la cavidad nasal, lo cual es más factible si se ha elevado excesivamente el periostio antes de la fractura. Otras causas serían, una fractura conminuta, excesiva resección del borde anterior del septo y el absceso o necrosis septal.
Con frecuencia se acompaña del colapso del dorso nasal y de dificultad respiratoria nasal, a pesar del aumento del ángulo de la válvula nasal provocado por la rotación superior de la punta al no existir el soporte y contratensión dorsal.
Su tratamiento, como es lógico, requerirá el relleno del defecto. Dependiendo del área y de la extensión de la depresión del dorso su tratamiento puede requerir el aumento del dorso nasal, la reconstrucción del septo o ambas técnicas a la vez.
En los casos leves, el aumento del dorso nasal es bastante simple siendo suficiente la colocación de una lámina muy fina de cartílago machacado o el microinjerto de grasa propia aplicada con una aguja. Temporalmente podemos recurrir a la inyección de implantes de ácido hialurónico. Aconsejamos no utilizar material irreabsorbible inyectable que pueda provocar alteraciones definitivas en la cobertura cutánea.
En los casos medianos y graves será preciso recurrir a los injertos de cartílago septal, auricular o costal dependiendo de la intensidad del problema y de la disponibilidad de los mismos.
Si tenemos la necesidad de colocar injertos expansores éstos podrían ser un poco más anchos de manera que se proyecten más allá del borde anterior del septo y compensen, simultáneamente, el descenso del dorso.
No nos gusta recurrir a la utilización de injertos óseos (hueso costal, ilíaco, tibial, olécranon o calota craniana), puesto que su índice de reabsorción es muy alto, y menos todavía a la colocación de implantes de silicona. Éstos pueden ser empleados en pieles con una dermis muy gruesa, como en la raza negra o amarilla, sin embargo, han de ser evitados en la raza blanca pues fácilmente producen su extrusión.
En casos de falta de material para injerto siempre podremos recurrir a los injertos condro-plaquetarios, al injerto de una bolsa de aponeurosis temporal rellena de fragmentos de cartílago o a los aloinjertos de dermis liofilizada, Alloderm ®. Aunque nosotros no los empleamos, están siendo utilizados con éxito los implantes tipo Gore-tex ® y Porex ®. Tampoco somos partidarios del uso de cartílago homólogo conservado por su alto índice de reabsorción, posible contaminación y las implicaciones legales que conlleva su empleo.
El aumento del dorso nasal puede hacerse, según las necesidades de volumen y la disponibilidad de material, con un injerto en una pieza, colocado a los largo del dorso, óseo, cartilaginoso o ambos, o en varia capas, mediante cartílagos apilados en forma piramidal y fijados con hilo de sutura irreabsorbible.
La vía de abordaje dependerá de lo que tengamos que hacer en la nariz. Si solo tenemos que solucionar el problema del dorso puede ser transcutánea, en los casos leves, o intercartilaginosa unilateral en los moderados. En los casos importantes es preferible la vía transcolumelar (abierta) para poder emplazar y fijar con seguridad el injerto costal.
Alteraciones del radix
El radix es el punto en la piel donde nace la nariz y se corresponde a la unión del hueso frontal con los huesos propios de la nariz o nasion. Éste varía tanto en su altura como en su proyección e influye en la longitud de la nariz y en la sensación de proximidad o profundidad de los ojos.
El radix puede ser prominente, cuando el nasion es alto, o hundido si éste es bajo. El punto de referencia es el pliegue del párpado superior. Como comentábamos, un radix bajo puede dar la apariencia de una cifosis aunque, en realidad, sea una pseudocifosis.
En el caso de un nasion alto el tratamiento consistirá en la resección ósteo-cartilaginosa, poniendo especial atención en rebajar o descender la inserción de los huesos propios en el frontal, mientras que si se encuentra descendido deberemos recurrir al injerto de cartílago.
Huesos nasales cortos
Reconocer unos huesos cortos es de gran importancia puesto que su fractura puede provocar el colapso de la válvula superior. En estos casos puede ser necesaria la colocación de unos injertos expansores de dorso, para prevenir dicho colapso de los cartílagos triangulares.
Supratip prominente
Aunque el supratip se corresponde con la zona anatómica inmediatamente por encima de la punta se ha utilizado y asentado este nombre para definir el aumento de volumen en la zona de intersección entre la punta y el dorso la cual provoca desde una pérdida de definición de la punta hasta una deformante elevación que se ha calificado como nariz en pico de loro. Podemos diagnosticar esta deformidad en narices no operadas aunque es más habitual encontrarla como secuela de una rinoplastia previa.
Aparece con mayor frecuencia en pacientes con piel muy gruesa debido a la retracción cutánea exagerada, a un edema persistente o al exceso de fibrosis. Puede ser provocada por el deficiente tratamiento del tejido subcutáneo (lipectomía) o muscular (miectomía) o por la resección insuficiente del borde anterior del septo o del borde anterior de los cartílagos triangulares. O, también, por la resección excesiva de la giba ósteocartilaginosa, del domus, de la mucosa nasal o por el acortamiento de la columela. Otras causas son la sección de las crux lateralis (interrupted strip technique) o el desplazamiento de injertos e implantes.
Su tratamiento varía dependiendo de su etiología. En el caso de edema persistente o fibrosis puede ser útil la aplicación, por más tiempo que el habitual, de un apósito compresivo localizado en el defecto que disminuye el edema. También utilizamos, aunque con mucha precaución, la inyección local de corticoides (triancinolona al 50%), evitando su aplicación superficialmente debido a la posibilidad de atrofia cutánea. No es el tratamiento ideal puesto que la reabsorción puede hacerse de manera irregular y causar asimetrías o, incluso, deformidades en la zona.
En las demás situaciones será necesario realizar una nueva operación. Siempre que sea posible utilizaremos una incisión vestibular transcartilaginosa, intercartilaginosa o marginal de manera que podamos preservar al máximo la vascularización cutánea en el lóbulo puesta en peligro por la resección de fibrosis y del tejido subcutáneo reminiscente. Por otra parte, este abordaje suele ser suficiente para proceder al descenso del septo ántero-inferior, a la resección del excedente de cartílagos triangulares o al injerto de cartílago en el dorso. En caso contrario, cuando necesitemos modificar la punta, procederemos a realizar una rinoplastia abierta. De esta manera podremos –bajo visión directa- incrementar su proyección o su definición mediante un injerto en estaca entre las crux medialis o un injerto de Sheen.
Supratip hundido
Sería la alteración contraria a la anterior y provocada por el descenso o hundimiento entre la zona de intersección punta-dorso. Suele estar causada por una resección exagerada del septo antero-caudal combinada con unos cartílagos de la crus medialis altos y resistentes. En otras ocasiones aparece con un supratip al que se suma la resección excesiva del borde anterior del septo caudal o de la porción cefálica de los cartílagos alares. Su corrección puede ser realizada mediante el tratamiento del supratip -en cuyo caso utilizaremos el tejido excedente para rellenar el defecto- o, bien, con el empleo de injertos de cartílago o grasa.
Irregularidades del dorso
Aparecen con cierta frecuente en narices traumáticas o después de una rinoplastia. Normalmente estas irregularidades en la superficie del dorso nasal son ocasionadas por restos óseos, septales o de los cartílagos triangulares, por fragmentos de hueso o cartílago (espículas), por una cicatrización alterada del hueso (osteoma o callo óseo) o del tejido subcutáneo (fibromas y adherencias) o motivadas por injertos malposicionados o que se hacen evidentes o por la presencia de un cuerpo extraño (siliconomas, vaselinomas…).
Su tratamiento, según el caso, requerirá la exéresis, la resección o el raspado.
Rinodesvío, desvío de la pirámide nasal
El rinodesvío es otra alteración frecuente que refleja la posición del septo. Hemos de diferenciar el desvío real del efecto óptico causado por hundimientos o prominencias de las paredes laterales. Puede ser originado por la persistencia de un desvío septal o por la movilización asimétrica o inadecuado posicionamiento de los fragmentos óseos.
Su tratamiento consistirá en realizar una correcta septoplastia o en refracturar y reposicionar adecuadamente las paredes. En casos leves el defecto puede ser corregido mediante raspado o disimulado con injertos de cartílago o implantes.
Ensanchamiento del dorso
La anchura del dorso se valorará tanto en la base de la pirámide como en su borde anterior o arista. El ensanchamiento excesivo, tanto de la base del dorso como de su arista, puede ser primario o aparecer después de una rinoplastia. Como es lógico, existe una relación directa entre ambos de manera que una base ancha lo parecerá más cuando se presenta un borde fino o viceversa.
Después de la resección del dorso ósteo-cartilaginoso se produce un ensanchamiento del borde óseo que nos obligará a fracturar y aproximar las paredes óseas. Sin embargo, después de la fractura puede producirse la dehiscencia o separación de una o de las dos paredes óseas. Esta es una alteración frecuente en la rinoplastia secundaria y se reconoce por la pérdida de continuidad de la línea supraorbitaria que va desde la ceja al domus. De tal manera, la dehiscencia ósea ocasiona un aplanamiento del borde anterior del dorso y puede ser debida a una osteotomía deficiente o incompleta o a la persistencia de un desvío anterior del septo o de un engrosamiento de la porción medial de los huesos propios (deformidad del balancín o rocker deformity) no tratados durante la cirugía.
En todos los casos se producirá un ensanchamiento del dorso y su corrección exigirá el tratamiento de la causa que lo motiva, es decir, en el primer caso, deberemos completar o repetir la osteotomía; en el segundo, realizar una septoplastia adecuada; mientras que, en el último, deberemos resecar medialmente el excedente óseo.
En otras ocasiones podemos encontrar una base del dorso ancha, con un escalón lateral o línea de fractura evidente, debida a una osteotomía excesivamente alta. Es la manifestación externa de una. Su corrección puede ser realizada mediante un delicado raspado del defecto, disimulada con la colocación en las paredes laterales de un injerto de cartílago o grasa o, en algunos casos, puede ser necesario realizar una refractura doble del proceso frontal de la maxila.
Dorso en arista
También podemos encontrar una arista fina acompañando, tanto a una base del dorso ancha como fina. Sin embargo, decimos que una nariz posee un dorso en arista cuando la sustentación del dorso nasal se hace en borde anterior del septo. Esta es una alteración secundaria a una rinoplastia que puede estar provocada por una o varias de las siguientes deficiencias quirúrgicas: resección excesiva del borde anterior de los cartílagos triangulares, resección o raspado exagerado de la porción ósea y deficiente resección de la arista anterior del septo.
Su tratamiento varía dependiendo del resultado que procuremos obtener. Si deseamos separar las paredes laterales será necesaria la utilización de injertos expansores mientras que si necesitamos descender la porción media deberemos reducir el exceso de septo anterior. Si la base del dorso es ancha será imprescindible la fractura para equilibrar sus dimensiones.
Evidente transición ósteo cartilaginosa
Esta alteración, también conocida como defecto en V invertida, refleja la pérdida de continuidad ósteo cartilaginosa del dorso y el estrechamiento de la válvula superior. Normalmente se acompaña del signo del hachazo y se debe a la resección excesiva de los cartílagos triangulares o a la luxación de los mismos, provocada por el raspado poco cuidadoso de la porción caudal de los huesos propios. Este arrancará la delicada unión ligamentosa entre la cara anterior del extremo cefálico de los cartílagos triangulares y la cara posterior de los huesos propios y de las apófisis ascendentes de la maxila.
También puede ser provocada por la excesiva resección, a ese nivel, del septo anterior o de los bordes anteriores de los cartílagos triangulares.
Es más frecuente en los casos de pacientes con huesos propios cortos y cartílagos muy altos; la fractura de dichos huesos hace que los extremos caudales de los cartílagos pierdan sustentación y tiendan a aproximare al septo lo que puede ocasionar colapso de la válvula cartilaginosa y dificultad respiratoria.
En estos casos no es conveniente la fractura o será necesaria la colocación de injertos expansores del dorso para evitar el colapso valvular. Una vez instaurado el problema, cuando no comporta alteraciones funcionales suele ser suficiente la colocación de un injerto de cartílago mientras que en los pacientes que presentan dificultad respiratoria será necesario resolver el problema mediante la interposición de injertos expansores.
Signo del hachazo
Consiste en la presencia de una depresión angulada en el área de transición osteo-cartilaginosa del dorso provocada por el descenso excesivo de la porción caudal de los huesos propios y/o resección insuficiente del borde antero-caudal del septo (el perfil osteocartilaginoso debe tener su punto más elevado en la unión entre el hueso y el cartílago).
Su tratamiento puede ser realizado mediante la resección del exceso anterior del cartílago cuadrangular o la colocación de injertos de cartílago para rellenar el defecto. 
