Anatomía quirúrgica
La piel que recubre la nariz posee características muy diferentes según la localización, tipo de nariz, raza, sexo y edad. La mucosa nasal o pituitaria es gruesa, muy vascularizada y está firmemente unida al periostio y al pericondrio. Tapiza toda la fosa nasal excepto el vestíbulo, el cual está cubierto con un tegumento que se continúa con el de la cara.
La vascularización de la nariz es muy rica: su riego arterial procede de las arterias maxilar interna, facial (ramas de la carótida externa: arteria esfenopalatina y nasopalatina) y oftálmica (rama de la carótida interna: arteria etmoidal anterior). Terminan en un plexo capilar que riega la mucosa nasal, las glándulas y la piel. Las venas de la nariz forman una red cavernosa cerrada situada inmediatamente por debajo de la mucosa. Se anastomosan entre sí libremente y terminan en la vena facial y en la oftálmica. Los linfáticos nasales, por su parte, asientan en el tejido conectivo. El grupo anterior está entre los cartílagos nasales y la piel, sus troncos colectores se vacían en los ganglios submaxilares. El grupo posterior asienta en la vecindad de la Trompa de Eustaquio y sus colectores terminan en la cadena cervical profunda y en los ganglios retrofaringeos.
La inervación sensitiva de la parte externa de la nariz deriva: del ramo infratroclear (inerva la piel de la nariz), del nasal (se extiende por la raíz, el ala y el vértice), y del infraorbitario (partes laterales). Sus músculos están inervados por ramas del nervio facial.
El dorso nasal
Cuando estudiamos el cuerpo humano y, por lo tanto el rostro, la posición es vertical o erguida. Lo mismo para el estudio de la nariz. Podemos imaginarnos la nariz como una obra arquitectónica. La cara sería como un muro en el que está colgada y del que sobresale la nariz, a modo de balcón, en forma piramidal. En posición horizontal, los huesos de la cara serían los cimientos de esta construcción.
La nariz comienza en su raíz (radix) a nivel de la inserción de los huesos propios de la nariz con la frente (nasión), inmediatamente por debajo de la glabela, y se extiende hacia abajo por el dorso hasta la punta nasal, que es la parte más prominente de la nariz.
La piel a nivel de la glabela es gruesa y muy móvil, mientras que en el dorso y paredes laterales es más fina y continúa siendo móvil, aunque menos.
La estructura ósea de sostén, o dorso óseo, es la parte más dura y resistente de la nariz y está formada por los huesos propios de la nariz en la parte anterior y, lateralmente, por las apófisis ascendentes de la maxila. Las características del dorso óseo son fundamentales a la hora de realizar una rinoplastia: unos huesos cortos hacen que la fractura sea más inestable y que se produzca fácilmente un colapso de la válvula cartilaginosa superior. En estos casos es más prudente evitar la fractura o colocar, de manera profiláctica, unos injertos expansores del dorso.
Los cartílagos triangulares o cartílagos laterales superiores forman, junto con el borde anterior del septo, el dorso nasal cartilaginoso y participan en el buen funcionamiento de la válvula superior o válvula interna. Estos cartílagos laterales, en su parte superior, entran por debajo del borde inferior de los huesos propios y de las apófisis ascendentes de la maxila (estructura ósea superior de la apertura piriforme) a los cuales está unido por finos ligamentos, que pueden ser rotos durante el raspado. En su porción anterior se unen al septo formando una cúpula o vértice cuyo ángulo forma la válvula interna, fundamental para el buen funcionamiento de la mecánica respiratoria nasal. Inferiormente se articulan con el borde cefálico o superior de los cartílagos alares (cartílagos laterales inferiores). Esta unión fibrosa también forma parte de la válvula interna y puede ser alterada durante la cirugía si la vía de abordaje es intercartilaginosa.
En su parte inferior, el ángulo normal entre el septum y el borde anterior de los cartílagos triangulares es de aproximadamente 15º. Por el efecto Venturi, al inspirar fuertemente, el flujo de aire produce un acercamiento al septo de los cartílagos laterales, tanto superiores como inferiores, disminuyendo así este ángulo. Esto es compensado por la contracción de la musculatura nasal, la cual provoca el aplastamiento del área de transición entre el cartílago lateral y el septal. De la misma manera, ocasiona el desplazamiento lateral del ala nasal y, por tanto, el aplanamiento del dorso nasal, con el consiguiente aumento del ángulo valvular y de la entrada de aire.
La punta nasal
Es la parte más compleja de la nariz. La punta nasal posee una piel más gruesa que la del dorso, es muy poco elástica y presenta características muy diferentes dependiendo de la zona. En el lóbulo, por ejemplo, es gruesa, muy poco móvil y está adherida a los planos profundos. Puede presentar una importante capa de tejido celular subcutáneo (grasa) y contiene abundantes glándulas sebáceas. En la columela es mucho más fina y está fija a los cartílagos, mientras que en las alas nasales está fuertemente adherida a un tejido conectivo o fibroso subyacente. También encontramos una capa músculo-ligamentosa de grosor variable y una estructura cartilaginosa que le da sustentación a modo de trípode.
La porción anterior de la cavidad nasal o vestíbulo es la zona de transición cutáneo-mucosa. En su parte inicial presenta un área pilosa a partir de la cual se continúa hacia el interior como una cobertura de mucosa que recubre todas las fosas nasales en su interior.
La punta nasal se divide en diferentes unidades estéticas, entre las que podemos destacar: el lóbulo de la punta nasal, la columela, el triángulo blando y las alas nasales.
En el contorno alar normal (Toriumi), la punta nasal presenta una orientación horizontal que se continúa hacia afuera hasta el lóbulo alar. En la vista lateral, el punto más proyectado corresponde a los domus seguido de un punto de ruptura con el área del supratip. El borde o margen de las alas se encuentra bien definido y se extiende desde el lóbulo de la punta hasta el lóbulo alar mientras que la base tiene forma de triángulo equilátero, con sus lados ligeramente convexos.
La estructura de sostén se basa, principalmente, en los cartílagos laterales inferiores (ver: mecanismos de soporte de la punta nasal), que se apoyan en los borde óseos de la apertura piriforme y están sujetados, mediante uniones fibrosas, a los cartílagos laterales superiores. Los cartílagos laterales inferiores son dos estructuras cartilaginosas que funcionan, en su conjunto, como un muelle capaz de resistir pequeños traumatismos, de manera que proporcionan elasticidad a la punta nasal, impiden el colapso de las alas nasales en la inspiración y permiten la recuperación de la forma de la punta nasal cuando ésta es aplastada o desplazada. La complejidad de estos cartílagos se debe a las infinitas variaciones que presentan de tamaño, forma, posición, grosor, consistencia, elasticidad y resistencia.
Para facilitar su estudio y comprender mejor el funcionamiento de la estructura de sostén de la punta podemos diferenciar en ella cinco segmentos, cada uno de los cuales posee una finalidad: Las crus medialis y sus pies son el soporte de la columela; las crus intermedias condicionan la proyección y el contorno de la punta nasal; los domus, determinan la anchura de la punta; las crus lateralis son el soporte de la válvula externa mientras que los cartílagos sesamoideos son los amortiguadores de todo el conjunto.
Las crus alaris, también llamados crura lateralis, cartílagos alares o cartílagos laterales inferiores tienen la forma, y actúan, como dos bóveda unidas por un pilar central. Van desde el domus o puntos más proyectados de los cartílagos laterales inferiores (donde estos hacen la doblez y cambian de dirección) a los cartílagos sesamoideos. El eje de las crus lateralis se extiende desde el domus hasta los cartílagos sesamoideos y es fundamental en la estabilización de la punta. Cuando las crus lateralis se encuentran bien posicionadas el eje se dirige hacia el canto externo del ojo del mismo lado. En pacientes con rotación cefálica de los alares (malposición de alares) el eje se dirige al canto interno de manera que no puede proporcionar soporte adecuado a la válvula externa, formada por el borde alar, la columela y el suelo de la narina. Recordando el trípode de Anderson, los ejes mal posicionados de las crura lateralis crearían un trípode inestable.
La posición de los cartílagos alares es fundamental a la hora de planificar una rinoplastia ya que, muy frecuentemente, su resección excesiva puede provocar la debilidad de los mismos y la incapacidad para realizar su función de sostén, causando retracción de las alas, pinzamiento de la punta o, incluso, colapso alar con dificultad de respiración nasal.
De la misma manera, es habitual encontrarnos con variaciones anatómicas o alteraciones naturales (primarias) de su tamaño, forma o consistencia que también han de ser tenidas en cuenta y tratadas durante la operación para evitar frecuentes secuelas y obtener un resultado adecuado.
Los cartílagos sesamoideos son conjunto de cartílagos de menor tamaño, envueltos en tejido fibroso que unen los cartílagos alares con los huesos de la abertura piriforme del maxilar superior y actúan como los amortiguadores de los coches (serían como dos pilares, uno a cada lado, donde se sostiene la bóveda formada por las crus alaris).
Las crus medialis serían la otra columna donde se apoyan los cartílagos alares (cúpulas). Se encuentran fijas entre sí por medio de ligamentos y dan forma y consistencia a la columela. En su parte inferior se separan y ensanchan formando los pies de las crura medialis, que se articulan, mediante otros ligamentos, con el septo caudal. Con cierta frecuencia podemos encontrar alteraciones de las crus medialis que pueden condicionar el resultado de una rinoplastia si no son diagnosticadas adecuadamente antes de la intervención.
Así, éstas pueden ser débiles e incapaces de proporcionar proyección a la punta nasal; muy cortas o muy largas, excesivamente anchas o con sus pies dislocados lateralmente. Cuando las crus medialis son débiles no podrán ofrecer resistencia a la presión ejercida por la punta y, de la misma forma que con la malposición de los alares, crearán un trípode inestable.
Entre las crus alaris y las crus medialis se encuentran las crura intermedias, las cuales proporcionan una zona de transición entre la columela y el lóbulo de la punta nasal, también llamado lóbulo del infratip. En la configuración de la punta son muy importantes los dos ángulos que describen estos fragmentos de los cartílagos laterales inferiores: el ángulo de rotación y el ángulo de divergencia.
El ángulo de rotación es el formado entre el plano de las crus medialis (plano columelar) y el de las crus intermedias, y determina la inclinación o rotación del lóbulo de la punta nasal.
El ángulo de divergencia está formado por la separación hacia afuera de las dos crus intermedias y va a determinar la distancia entre los domus y, por tanto, la anchura del lóbulo nasal.
A los lados del lóbulo nasal, lateralmente a las crura intermedias, y entre los domus y el borde alar, se encuentra el Triángulo blando, una singular formación cutánea sin sostén cartilaginoso de gran importancia quirúrgica.
La posición y dimensiones de las alas nasales se estudian de frente, de perfil y en su visión basal. Sus dimensiones y características tienen una marcada influencia étnica, siendo en la raza negra y asiática su base más ancha que en la caucasiana.
En la posición frontal, la separación entre los cantos internos de los párpados es equivalente a la anchura de la base. De perfil (visión lateral), la posición e inserción de las alas de la nariz en la cara influye de manera importante en la proporción y estética nasal. En el contorno alar, la narina es oval y el borde alar forma una suave curvatura de concavidad inferior. La distancia desde la columela al eje narinario es de 1 ó 2mm, mientras que desde el borde alar será de 2 a 3mm. Estas relaciones nos permiten clasificar y diagnosticar las alteraciones del equilibrio alar-columelar: retracción alar (aparece una elevación exagerada del arco de concavidad inferior que forma el reborde alar), borde alar caído (la concavidad es superior), columela retraída (metida hacia adentro) o colgante (que sobresale hacia abajo más de lo normal y se ve excesivamente la mucosa). La base nasal ideal tiene una forma de triángulo equilátero cuya anchura equivale a la distancia entre los cantos internos palpebrales. 