El paciente de rinoplastia
Selección del paciente y factores psicológicos
Cuando una persona acude a un cirujano plástico con la clara intención de corregir su nariz tiene suficiente motivación como para exponer su malestar a un extraño y aceptar los sacrificios y penalidades que supondrá la operación.
Sin embargo, y con mucha frecuencia, los desequilibrios anatómicos no se corresponden con la intensidad de las repercusiones psicológicas que conllevan de manera que, mientras para algunas personas los pequeños defectos pueden ser vividos muy negativamente para otros pacientes incluso grandes defectos son llevados sin ningún tipo de afectación. De ahí la importancia de una buena comunicación entre cirujano y paciente. La comprensión de la estructura psíquica y de la carga emocional del paciente es fundamental para evitar operar a quien la cirugía no va a beneficiar o no está capacitad@ para sobrellevar las dificultades del postoperatorio o, incluso, los contratiempos o complicaciones inherentes a toda intervención. Si el/la paciente, insatisfech@ con su nariz, es una persona emocionalmente desequilibrada o presenta unas expectativas que no se corresponden con los resultados previsibles, no es conveniente operarla, independientemente de la intensidad de la alteración, ya que pequeñas deformidades pueden tener una indicación quirúrgica en pacientes de psiquismo normal, mientras que, incluso las importantes, pueden estar desaconsejadas en este tipo de pacientes.
Por todo ello, la base del éxito de una rinoplastia no sólo consiste en la elección del cirujano adecuado, sino también, de la selección del paciente adecuado. Se ha escrito mucho sobre el tema, de manera que podemos exponer una serie de características que identifican a los pacientes de riesgo o que, con muchas posibilidades e independientemente del resultado, quedarán insatisfechos. Intuitivamente nos hacen sentirnos incómodos, tanto al cirujano como a nuestro equipo, de manera que éste ya habrá dado la voz de alarma antes de la entrevista inicial con el cirujano. Pueden ser pacientes que no escuchan, que no colaboran, excesivamente habladores, halagadores, familiares o VIP. Presentan expectativas no realistas con mínima o inaparente deformidad. Son inmaduros, perfeccionistas, caprichosos, indecisos o rudos. Descuidados en su apariencia, regatean con los precios o se encuentran envueltos en litigios legales o muy enfadados con otro cirujano. Por supuesto, se incluyen en este grupo de riesgo aquellos pacientes con desórdenes de personalidad: dismorfofóbicos, deprimidos, obsesivo-compulsivos, psicóticos o en tratamiento psiquiátrico.
Para finalizar, es importante destacar que en la rinoplastia y en la cirugía del perfil facial, la modificación de las estructuras conlleva frecuentemente unas alteraciones en la propia imagen que pueden llegar a ser importantes y afectar a la personalidad. Es por ello que el paciente que se somete a este tipo de cirugías ha de ser bien informado y estar preparado para aceptar los cambios sin perjuicio de su equilibrio psíquico. Es decir, ha de ser una persona mental y físicamente sana.
Indicaciones de la cirugía
Aunque no pocas veces la rinoplastia tiene un sentido estrictamente estético, es frecuente que el defecto nasal se acompañe de alteraciones respiratorias o de deformidades de origen traumático. Cualquiera de las causas justifica la intervención, es decir, la rinoplastia está indicada en aquellas personas que presentan dificultad respiratoria nasal por alteraciones anatómicas y en aquellas en las que el defecto nasal y la insatisfacción con el aspecto de su nariz les ocasionan un perjuicio de su bienestar, físico, psíquico o social.
Sin embargo, la operación no está indicada o, incluso está contraindicada, en pacientes con dismorfofobia, ya que tienen expectativas irreales. Tampoco está indicada en pacientes obsesivos.
La edad ideal sería a partir del momento en que el desarrollo de las estructuras nasales ha finalizado, después de la pubertad, normalmente entre los 15 y 17 años. Sólo en los niños que presentan fisura labial está justificada la intervención prematura sobre las alteraciones nasales. En personas mayores no existe más límite que el estado de salud del paciente.
La elección del tipo de nariz
A veces nos visita algún paciente que saca del bolso un recorte de revista con la foto de una persona famosa y, dejándolo cuidadosamente sobre la mesa, nos dice: “Doctor, a mí me gustaría tener una nariz así”.
Infelizmente, y en realidad, no siempre es fácil reproducir un tipo de nariz determinado. Es más, muchas veces esto es imposible debido a las limitaciones impuestas por las características de la nariz en cuestión: una piel gruesa y unos cartílagos fuertes impedirán conseguir una nariz fina y delicada. Por otra parte, no podemos olvidar que la nariz presenta una influencia hereditaria, familiar y racial, cuyos rasgos se enfrentan con unos atributos de belleza arbitrarios (la moda de turno) y, a su vez, dependientes de múltiples factores sociales. Es de destacar en las últimas décadas del siglo pasado la espantosa «nariz parisina», moda que consistía en intentar reproducir los rasgos de la nariz infantil (corta, respingona y sin caballete). Esto entra dentro de la arraigada creencia, especialmente entre las mujeres, de que sólo las narices pequeñas son las bonitas. Por el contrario, creemos que el tamaño de la nariz ha de adecuarse a las dimensiones del resto de la cara, guardar ciertas proporciones, encontrarse en armonía con las demás estructuras y, sobre todo, ha de ser una nariz normal, es decir, sin estigmas de haber sido operada.
De todas formas, lo más importante sigue siendo el entendimiento entre paciente y cirujano para, entre ambos, elegir el tipo de nariz más adecuado a las particularidades del rostro, aunque no cabe duda que por encima de todo, ha de prevalecer la satisfacción del propio individuo con su fisonomía. Esto puede necesitar más de una consulta, pues es fundamental estudiar detenidamente cada caso y aclarar cualquier duda antes de la intervención.
La discusión con el paciente sobre sus deseos y expectativas se lleva a cabo ya en la consulta inicial, ayudados con un dibujo artístico diagnóstico. Se confirma y revisa en una segunda consulta, apoyados en las radiografías y en el diagnóstico endoscópico y se concluye con el consentimiento informado y el planning preoperatorio definitivo.
Causas de insatisfacción
En manos expertas, la cirugía estética de la nariz (rinoplastia) es una operación muy gratificante y la mayoría de los pacientes se encuentran satisfechos con los resultados o su insatisfacción es transitoria. Como siempre, el mejor método para evitar estas insatisfacciones es prevenirlas y, a mi entender, la mejor forma de prevenirlas es marcando unas expectativas realistas y, sobre todo, advirtiendo y preparando a cada paciente de la alta posibilidad de tener que hacer algún retoque o, incluso, reintervenir nuevamente la nariz. Es importante insistir en esto, pues los pacientes no suelen prestar atención a las posibles complicaciones.
Por otra parte, aunque generalmente se piensa que los pacientes que presentan grandes deformidades acaban más fácilmente satisfechos, esto no es siempre cierto, a veces es todo lo contrario: no podemos confundir la satisfacción del cirujano con la de los pacientes.
Finalmente, y de todas formas, en caso de insatisfacción con el resultado lo fundamental es no perder en ningún momento el entendimiento o la buena relación entre el cirujano y el paciente. El paciente requiere respeto, ayuda y, principalmente, no sentirse abandonado. Por ello debemos escuchar atentamente, apoyar emocionalmente al paciente y, en caso de ser necesario, realizar los procedimientos secundarios con el mismo entusiasmo que en la primera cirugía. 