Injertos en dorso
Injertos separadores o expansores
Inicialmente fueron descritos por Sheen (spreader grafts) para corregir el colapso de la válvula interna nasal en la rinoplastia cerrada. Consisten en dos láminas o tiras de cartílago (de aproximadamente 3mm de ancho y 2.5cm de largo) colocadas bilateralmente en sendos túneles subpericóndricos, justo en el borde anterior del septo, que llegan a superar el borde caudal de los huesos propios, debajo de la cúpula ósea. Tanto los extremos craneales como caudales deben ser fijados entre sí a través del borde del septum con suturas reabsorbibles de PDS 5/0. Su misión es separar el borde anterior de los cartílagos triangulares del septum, lo cual produce un aumento del ángulo formado entre ellos y, por tanto, de la expansión de la válvula interna.
En la rinoplastia abierta se procede de igual manera, salvo que en vez de crear un túnel a cada lado para ajustar los injertos al bolsillo, podremos realizar el despegamiento del colgajo de mucosa y pericondrio a nivel del septo anterior y bajo visión directa, es decir, nos facilitará el procedimiento permitiendo un mayor control del emplazamiento, una fijación con suturas irreabsorbibles (MN 5/0) más precisa (que evitará desplazamientos posteriores de los injertos) y un mejor modelado del borde anterior del conjunto formado por injertos y septo anterior. En otras palabras, aunque los injertos expansores pueden ser utilizados tanto en la rinoplastia abierta como en la cerrada, el hecho de valorar su necesidad puede ser suficiente como para elegir el abordaje externo (rinoplastia abierta), salvo que el/la paciente posean unas narinas muy grandes, a través de las cuales sea posible manejar con seguridad la fijación de dichos injertos.
Están indicados, antes de la cirugía, en pacientes que presentan piel muy fina, huesos cortos y cartílagos laterales superiores muy altos, debilidad de los cartílagos, o un dorso cartilaginoso excesivamente estrecho con colapso de la válvula cartilaginosa superior y en las desviaciones importantes del septo anterior. Al final de la cirugía, para recrear las líneas estéticas del dorso, realizamos el test pasando los dedos por el borde del dorso y sentimos la zona de transición ósteo-cartilaginosa muy marcada.
Fisiopatología del colapso valvular
Como bien recordamos de la sección de anatomía nasal, los cartílagos laterales, en su parte superior, entran por debajo y se unen al borde inferior del dorso óseo, mientras que, en su porción anterior, se unen al borde anterior del septo mediante dos finas cúpulas o en forma de T, cuyo ángulo forma la válvula interna, fundamental para el buen funcionamiento de la mecánica respiratoria nasal. Inferiormente se articulan con el borde superior de los cartílagos alares que, también, forman parte de la válvula interna.
En el proceso habitual de una rinoplastia, uno de los pasos para el tratamiento del dorso es la liberación de la unión de los cartílagos laterales con el septo y la resección del exceso o bien, aunque nosotros no lo hacemos, la resección en bloque de la cúpula cartilaginosa. De todas formas, el resultado será que los tres bordes anteriores, los dos de los triangulares y el del septo, quedarán libres.
Normalmente seguimos con la resección del exceso óseo. Al resecar la giba ósea también se pierden las fijaciones superiores de los cartílagos triangulares, por lo que, únicamente, permanecerán sujetos en su posición gracias a las finas uniones que todavía mantengan con el hueso que quede.
Visto exteriormente, cuando eliminamos un dorso nasal prominente estamos convirtiendo una estructura piramidal en una pirámide truncada, es decir, transformamos un borde de dorso nasal más o menos fino en un borde de dorso nasal ancho. La piel, entones, se adaptará a los bordes y paredes de unos huesos y cartílagos que, tras la resección de la giba, se encuentran separados, de manera que podremos apreciar una nariz con el techo abierto, ancha y en forma de meseta. La distancia entre estos bordes dependerá de la forma original de la meseta y de las proporciones de la reducción del dorso.
Con la osteotomía y la presión digital lo que hacemos es desplazar los huesos medialmente, para cerrar este techo abierto y, al mismo tiempo, movilizamos los cartílagos laterales hacia el septo. Como con la resección del dorso cartilaginoso hemos eliminado las cúpulas de unión entre los cartílagos laterales superiores y el borde anterior del septo (su unión en T), al desplazar medialmente las paredes laterales de los cartílagos mencionados, sus bordes formarán un ángulo agudo y, por tanto, podrán provocar una insuficiencia valvular que se manifiesta con dificultad respiratoria.
Este problema puede no ser apreciado durante la operación debido al edema, pero sí será visible cuando éste ceda y la contracción cicatricial haya finalizado. Su forma de manifestarse es la deformidad en V invertida, provocada por el hundimiento hacia el adentro, en mayor o menor grado, del dorso cartilaginoso que, al separarse del dorso óseo, hace que el borde inferior de éste sea evidente. Existirá, en otras palabras, una falta de correlación entre la anchura del dorso óseo y la del cartilaginoso. Como consecuencia del estrechamiento del ángulo valvular también nos encontraremos con una dificultad respiratoria nasal que se diagnostica con claridad si mejora la respiración nasal al traccionar hacia fuera la piel adyacente a las paredes laterales cartilaginosas o, cuando abrimos la válvula interna con la ayuda de un bastoncillo.
ALTERNATIVAS O TIPOS
En muchas ocasiones no es necesaria la colocación bilateral de dos injertos separadores que se extienden a lo largo de todo el borde anterior del septo hasta sobrepasar los huesos propios de la nariz. En algunos casos, puede ser suficiente la expansión de un sólo lado o que los injertos sean necesarios sólo en alguna parte y no en toda su extensión o, con alguna frecuencia, que deban extenderse también hacia la parte caudal del septo (septal extensión graft) para fijar un posible injerto de extensión caudal.
En la rinoplastia primaria, si queremos ahorrar cartílago, cabe la posibilidad de aprovechar el exceso del borde anterior de cartílago triangular para, en vez de resecarlo, utilizarlo como un colgajo separador (auto-spreader graft). En este caso, una vez liberados de su inserción en el septo anterior, y manteniendo su fijación en el pericondrio y mucosa, realizamos una incisión en su cara externa, dejando el mucopericondrio intacto, al mismo nivel en el que hubiésemos realizado la resección del exceso, de manera que actúe como una bisagra y permita la doblez sobre sí mismo del borde del cartílago. Con unas pinzas aplastamos este colgajo para acentuar la doblez y lo aseguramos en su posición con unos puntos de sutura que atraviesan ambos bordes y el septo anterior.
Otras opciones, ante la falta de cartílago para injerto, son el injerto de hueso de etmoides o la utilización de unas tiras de Alloderm®.
Injerto de cartílago septal
No cabe duda que el injerto de cartílago septal es el más utilizado en esta localización. Lo utilizamos tanto para dar volumen, principalmente en narices en silla de montar, como para la cobertura en casos de pieles finas. En este caso machacamos el cartílago para que no de volumen y solamente cubra los bordes del septo anterior y de los cartílagos triangulares de manera que evite que se manifiesten a través de la piel.
Injerto de Alloderm
En aquellos caso en los que no tenemos suficiente cartílago septal o auricular podemos recurrir a la utilización del injerto de Alloderm. Nos proporciona volumen y cobertura aunque tiene el inconveniente del elevado coste. Con la misma finalidad, en alguna ocasión, hemos utilizado con éxito implantes de Gore-Tex.
Injerto de cartílago costal
Requiere unos conocimientos técnicos más complejos y mayor experiencia para su utilización. Sólo está indicado en caso extremos de falta de dorso nasal o de sustentación columelar y no tengamos material suficiente entre el septo nasal y el cartílago auricular. Como es lógico, esta operación tiene mayor morbilidad en la zona donante, es dolorosa, deja cicatriz más o menos visible, y su mayor desventaja como material de injerto es su tendencia a la distorsión, por lo que deberemos recurrir a la colocación de agujas de Kirschner en su interior para evitarla. A esto hay que añadir que en los pacientes mayores pueden presentar un cierto grado de osificación que dificulta su modelado. Utilizamos la parte cartilaginosa de la 8ª o 9ª costilla aunque la punta cartilaginosa de la costilla 10 y 11 son especialmente adecuadas para las estacas de columela.
El tamaño del injerto de dorso nasal oscila alrededor de los 3 cm mientras que su anchura en el ángulo nasofrontal se encuentra entre los 10 y12mm, desde ahí se ensancha caudalmente hasta alcanzar un máximo de 14mm y se vuelve a estrechar para finalizar entre los 9 y 10mm.
Es fundamental confeccionar una base plana sobre la que se pueda inmovilizar el injerto, de manera que no pueda movilizarse y, además, fijarlo firmemente. Esta fijación la hacemos, en la raíz nasal, gracias a la aguja de Kirschner que hemos emplazado en el interior del injerto y que ahora aseguramos en la zona ósea y, a lo largo del injerto, en los cartílagos triangulares y en la estaca de la columela. En ocasiones podemos recurrir a la colocación de una o dos agujas transcutáneas a nivel del dorso. Nosotros no utilizamos minitornillos aunque también podrían ser eficaces. Como es lógico deberemos tener siempre presente el grosor de la piel del dorso.
Habitualmente este hundimiento del dorso se ve acompañado por un hundimiento del sostén de la punta que hará necesaria la restitución del soporte del septo caudal. Para ello colocaremos un injerto de cartílago costal en estaca (costillas libres 10 y 11) que se fija a la espina nasal mediante la aguja que atraviesa el poste columelar. Con este cartílago de sostén de la punta se asegura la proyección, el ancho de la válvula nasal se normaliza y se reconstruye el marco de cartilaginoso.
Esta reconstrucción del marco septal no está exenta de riesgos entre los que cabe la distorsión de los injertos, la infección por exposición a través de la mucosa de los mismo, la atrofia y la formación de escaras en los tejidos blandos y la perforación septal. 