Septoplastia
La septoplastia es una operación muy frecuente en rinoplastia que consiste en la corrección del septum nasal desviado, que ocasiona dificultad respiratoria por obstrucción de una o ambas fosas nasales.
El septum nasal es una estructura vertical que separa ambas fosas nasales (como si fuese una pared que separa dos habitaciones) que interviene en la regulación del flujo de aire y sirve de sustentación a la pirámide nasal. Está formado por cartílago y hueso recubiertos por la mucosa nasal. En la zona anterior se encuentra la parte cartilaginosa, que se corresponde con el cartílago cuadrangular, mientras que la posterior encontramos la parte ósea constituida por la lámina perpendicular del etmoides en la parte postero-superior y el vómer en la parte postero-inferior. Inferiormente, en la parte anterior del septo, se encuentra el septo membranoso que une el cartílago cuadrangular con las crus medialis en la columela y la espina nasal anterior.
Alteraciones septales
Pueden afectar únicamente a la porción cartilaginosa, ósea o a ambas. La primera es la más frecuente, se denomina desviación caudal del tabique, y suele provocar el desvío de la punta nasal. En otras ocasiones la deformación tendrá la forma de C o en S.
La localización de alteraciones del tabique nasal es fundamental para el correcto tratamiento de las mismas; normalmente utilizamos el sistema de Cottle que distingue cinco zonas para diferenciar cada una de las áreas del septo.
DIAGNÓSTICO
Algunos pacientes no son conscientes de su dificultad respiratoria porque siempre han respirado de esa manera, es decir, mal, lo cual les parece normal. Por esta razón no debemos conformarnos con la respuesta a nuestra pregunta: ¿qué tal respira?
Para poder diagnosticar una obstrucción nasal contamos con diversos mecanismos:
En primer lugar la historia clínica, cuidadosamente realizada, nos informará que se despiertan con la garganta seca, que roncan, que duermen mal, tienen dolores de cabeza frecuentes e infecciones respiratorias de repetición. Si nos fijamos como respira podemos observar que lo hacen por la boca y que su voz tiene un sonido nasal. Sin embargo, no siempre el trastorno respiratorio nasal se debe a desviaciones del septo por lo que es necesario descartar otras causas. La más frecuente es la rinitis alérgica o rinosinusitis, la hipertrofia de los cornetes inferiores, los pólipos y las secuelas de rinoplastias previas, como colapso de la válvula interna, sinequias, etc. Finamente debemos descartar las dificultades respiratorias provocadas por alteraciones anatómicas como son una punta caída, una válvula cartilaginosa estrecha o una incompetencia labial.
TRATAMIENTO
La septoplastia es el primer paso de una rinoseptoplastia siempre que exista un desvío nasal o se requiera material cartilaginoso u óseo para injerto.
Cuando necesitamos corregir un desvío del tabique el tratamiento de elección dependerá de la localización e intensidad del mismo. En los casos en los que el desvío se localice en el septo cartilaginoso intentaremos realizar una Septoplastia con la técnica de Cottle (1960), que emplea procedimientos que permiten la rectificación de las curvaturas y/o angulaciones mediante el conocimiento y utilización de las fuerzas cicatriciales del cartílago, sin recurrir a su resección, preservando claro está, las sustentaciones dorsal y caudal del cartílago cuadrangular.
Así, procederemos a la elevación del pericondrio confeccionando, uno, dos o tres túneles, dependiendo del defecto, de tal manera que tengamos el mejor acceso al defecto y podamos rectificar la alteración sin dañar la mucosa, lo que podría provocar una perforación septal.
Para tal fin podemos recurrir al aplastamiento y debilitamiento de la zona defectuosa del cartílago (Cross hatching) o a las incisiones, limitadas a la superficie o de espesor completo, en la cara cóncava del tabique. Cuando el desvío está localizado es muy útil la técnica de la «puerta oscilante» (swinging door, Metzenbaum 1929), que mediante un único túnel liberamos el cartílago cuadrangular de la cresta maxilar, realizamos una incisión antero-posterior de espesor total en la concavidad y recolocamos el septo en su posición correcta. Es importante recordar la necesidad de preservar el soporte de la punta nasal ya que, de lo contrario, provocaremos la retracción del ángulo columelo-labial, la caída de la punta y la alteración de válvula externa con la consiguiente dificultad respiratoria.
En los casos extremos puede ser necesaria la extracción completa del cartílago y la recolocación después de su corrección (Peer, 1937).
En aquellos casos en los que el desvío afecta a las porciones óseas o cuando necesitamos obtener cartílago o hueso para injertos, empleamos la resección submucosa de Killian preservando, igualmente, los puntos de apoyo caudal y dorsal del septo. La resección ósea puede ser localizada, como cuando nos encontramos con un espolón, una cresta o una espina nasal desviada, o bien extensa, en el caso de grandes desviaciones.
Frecuentemente será necesario realizar una turbinectomía en la fosa nasal contraria al desvío, rectificar el desvío de los huesos de la pirámide nasal, mediante osteotomías, o corregir la asimetría de los cartílagos laterales superiores y/o inferiores.
COMPLICACIONES
La complicación más importante es la perforación septal. Otras son las sinequias, las costras, epistaxis (sangrado nasal), rinorrea (salida de líquido por las fosas nasales) y la caída de la gasa del taponamiento hacia la garganta; en este caso será necesaria su recolocación.
Con cierta frecuencia persisten en el período postoperatorio las quejas de obstrucción unilateral, bilateral o alternante aunque, si el tratamiento ha sido correcto, suelen estar causadas por la inflamación, por una hipersensibilidad postoperatoria o debidas a la novedad que supone la percepción del ciclo nasal hasta entonces desconocido.
Perforación septal
La cirugía del septum representa la primera causa de perforación septal seguida por la inhalación de cocaína que representa la segunda causa en las estadísticas americanas. Las perforaciones precedidas de ulceración (úlcera de Hajek), dependen de porción cartilaginosa y son asintomáticas en la mayoría de los casos.
La perforación septal provoca aumento de las turbulencias que resecan la mucosa nasal, se inflama y aparecen metaplasias. En otros casos, las turbulencias disminuyen el flujo aéreo, dando al paciente sensación de obstrucción nasal, agravada por las costras, e incluso, deformación estética con retracción columelar y colapso de la válvula aumentando la obstrucción nasal.
Lo más frecuente es que sean asintomáticas aunque pueden acompañarse de epistaxis intermitentes de abundancia variable; obstrucción nasal, debido a acumulación de costras, silbido inspiratorio, en las pequeñas perforaciones y sequedad de la mucosa nasal.
A la exploración endoscópica encontraremos una ventana en el tabique que comunica ambas fosas nasales. Si la perforación está bien delimitada, con labios propios y mucosa circundante normal pensaremos en un origen traumático o drogas, mientras que, si es una perforación irregular, con labios engrosados y necrosis, tendrá un origen infeccioso, neoplásico o inflamatorio que será necesario biopsiar.
El tratamiento de las perforaciones septales puede ser sencillo cuando son pequeñas o extremadamente difíciles si son grandes. Sin embargo, normalmente son bien toleradas y sólo necesitan cuidados locales: lavados con suero fisiológico y aplicaciones de pomadas cicatrizantes.
La cirugía consiste en la realización de plastias locales y sólo está indicada en aquellas perforaciones sintomáticas. Suele ser eficaz en perforaciones de menos de 2 cm. de diámetro mientras que las de más de 4 cm. son muy difíciles de cerrar. Las perforaciones extremadamente grandes pueden requerir la confección de colgajos muy complejos de mucosa oral. 