Tratamiento de la punta
La punta de la nariz es el elemento más difícil de manejar de toda la cirugía nasal, tanto por sus delicadas estructuras como por la gran habilidad que exige. Todo esto sin contar con su prolongado tiempo de cicatrización, que hace que los resultados definitivos sólo se puedan observar después de meses, incluso años. Los resultados a largo plazo dependerán de la preservación de las estructuras de sostén de la punta nasal.
La mayoría de los procedimientos quirúrgicos para modificar la forma de la punta nasal se basan en el modelado o escultura de los cartílagos laterales inferiores, donde los cambios provocados en su tamaño, forma, posición y resistencia se traducen en modificaciones de la apariencia externa de la nariz.
Las correcciones de la punta nasal se hacen sobre la altura, la anchura y la proyección. La altura y la anchura de la punta nasal están relacionadas con la altura y anchura de la cúpula alar y con el grado de apertura de la cúpula cartilaginosa. La proyección la determinan la longitud de la columela (crus intermedias y medialis), la espina nasal anterior y, en menor medida, del dorso cartilaginoso.
Debido al gran número de variaciones anatómicas de los cartílagos laterales inferiores y a las diferentes morfológicas de los tejidos blandos que pueden requerir su corrección, se han ideado muchas técnicas (resección, incisiones, suturas e injertos), cuyo conocimiento son recursos de gran utilidad para el cirujano plástico. No obstante, lo más importante es un diagnóstico preciso de las alteraciones y una adecuada elección de las técnicas para su corrección. Sin embargo, no menos importante es la valoración acertada de las relaciones entre la consistencia de las estructuras cartilaginosas y el grosor de la piel, pues de éstas va a depender la respuesta a dichos procedimientos.
Otras alteraciones frecuentes que estudiaremos en otros capítulos son el tratamiento de la punta caída (rotación craneal de la punta), de la punta muy prominente, de las alteraciones causadas por la malposición de los cartílagos alares, etcétera.
Modelado de la punta nasal
La reducción del volumen de la punta nasal puede ser considerada como una técnica básica no sólo porque es necesaria cuando ésta se encuentra alterada, sino también, porque lo es en la mayoría de los casos en los que se corrige un exceso de dorso. Este procedimiento casi rutinario se basa en la resección cefálica de los cartílagos alares.
Se coloca un gancho doble a nivel del borde de las narinas, se realiza una contrapresión externa con el dedo medio y desde la incisión lateral en la mucosa que habíamos realizado previamente se despega ésta con una tijera de punta fina de la cara interna del cartílago alar. A continuación se hace una incisión en el cartílago alar (incisión transcartilaginosa), calculando la parte del mismo que se va a resecar y desde ahí se despega la cara anterior del cartílago. Una vez hemos despegado completamente el cartílago se reseca la porción que esté indicada en cada caso concreto. Habitualmente, la resección se hace de la porción cefálica, evitando la extirpación excesiva de la cúpula que podría tener como consecuencia una punta colapsada: dejamos alrededor de 6 mm de su porción inferior o caudal.
Normalmente, la prominencia de la punta nasal depende más de la convexidad de la crus lateral que de su tamaño, por lo que la adecuada resección de su borde cefálico es suficiente para conseguir la disminución de su proyección y tamaño. En algunos casos sin embargo, la extensión de la convexidad es tan grande que la crus lateral no puede ser cortada sin dañar su función de soporte. En estos casos puede lograrse un efecto similar mediante incisiones en los bordes cefálicos y caudal de los cartílagos alares (cortes de debilitamiento de los alares) y el uso de técnicas de sutura que transformen la convexidad en concavidad (ha de hacerse a través de la exposición completa de los alares o mediante técnicas de rinoplastia abierta).
Si los domus están muy separados podemos recurrir a la utilización de suturas intra e interdomales, cuyo efecto será afinar y proyectar la punta.
En puntas anchas y piel gruesa es frecuente tener que realizar una lipectomía para afinar la punta o colocar un injerto para aumentar la proyección y producir el efecto de punta más fina (definición de la punta).
Tratamiento de la musculatura nasal de la punta
La musculatura nasal forma un envoltorio que interviene activamente en el funcionamiento de la nariz, modificando la posición de las válvulas nasales y afectando a su forma. El más importante, sin duda, es el músculo depresor del septo que, cuando sus pilares son cortos e hipertróficos, al reír provoca el descenso de la punta nasal. Es conveniente seccionarlo como una maniobra más para elevar la punta nasal. Por otra parte, como el elevador común del ala nasal y del labio superior actúa sincrónicamente con él y acentúa sus efectos, deberemos realizar el tratamiento de ambos músculos.
El ligamento de Pitanguy es especialmente importante en la raza negra y en algunos casos de puntas caídas. Su tratamiento libera la punta y provoca una ligera rotación superior y aumento de su proyección.
Retirada de fibrosis
La resección o retirada de fibrosis es un paso fundamental en los casos de rinoplastia secundaria. La fibrosis siempre estará presente después de una rinoplastia, sin embargo, en algunas ocasiones es tan importante que no sólo da un volumen exagerado sino, también, provoca verdaderas deformidades, especialmente, en la punta nasal y la zona del supratip.
Retirada de injertos previos
Como norma general debemos tener presente que al operar una nariz intervenida previamente vamos a encontrarnos, en el mejor de los casos, una fibrosis más o menos importante que deberemos retirar y, posiblemente, restos o fragmentos de injertos previos que nos podrán ser útiles a la hora de reconstruir las estructuras. En el peor de los casos podemos descubrir la presencia de implantes sólidos o sorprendernos con implantes inyectables irreabsorbibles que habrán destruido los tejidos.
Acortamiento de crus medialis
En las puntas nasales con exceso de proyección tendremos que recurrir a técnicas más complejas que requieren el acortamiento de las crus medialis. Actualmente utilizamos la técnica del telescopaje que consiste en la sección de las crus medialis y en la introducción de la porción anterior de las dos crus medialis entre las dos patas de la porción más posterior. Para ello es necesario utilizar la vía transcolumelar (rinoplastia abierta) y ayuda en gran medida la colocación de un injerto en estaca o injerto columelar.
Injertos cóncavos: volteo de alares
Una alteración de difícil solución es la concavidad exagerada de unos cartílagos alares rígidos. En estos casos el tratamiento de elección es la sección, lateralmente a los domus, de las crus alaris, completamente liberadas de su revestimiento mucoso y de sus inserciones laterales en los cartílagos sesamoideos. 
