Tratamiento del dorso
Tratamiento de la giba osteocartilaginosa
El dorso está formado por los cartílagos laterales superiores que se insertan en el borde anterior del septo, y por los huesos nasales y las apófisis ascendentes del maxilar superior.
El dorso prominente puede presentarse como una línea continua (rinocifosis) o una joroba o giba (elevación precedida y seguida por un hundimiento). En la formación de esta prominencia entran en juego una parte ósea y otra cartilaginosa.
Su tratamiento es muy diferente, dependiendo de la cantidad de dorso a resecar y de las proporciones en las que participen en su composición el hueso y el cartílago. Cuando el exceso es mínimo (hasta 3mm.) suele ser suficiente el raspado cuidadoso del hueso, de manera que la lima no dañe el cartílago ni desgarre las finas uniones entre el cartílago y el hueso. Esto se logra manteniendo la lima perpendicular al eje mayor de la nariz y raspando sólo con su parte anterior. En estos casos, la unión del cartílago lateral con el septum puede conservarse o rebajarse con un bisturí. Con frecuencia, en las narices cortas, sólo una pequeña parte de la giba pertenece a la parte ósea, por lo que, una vez limado el mínimo exceso óseo, reducimos y remodelamos la parte cartilaginosa directamente con bisturí. Siempre seremos prudentes con la cantidad de giba a resacar, pues pequeñas resecciones tienen grandes efectos.
Sección submucosa de los cartílagos triangulares
Si es necesaria una reducción mayor, preferimos utilizar la técnica submucosa o sección submucosa de los cartílagos triangulares, que consiste en crear un túnel a cada lado del septo anterior, de manera que liberamos el pericondrio que recubre la cúpula interna del dorso nasal. Esta tunelización también comprende los bordes anteriores de los cartílagos laterales superiores y, en el plano subperióstico, el dorso óseo será lo suficientemente amplio como para permitir la resección planeada.
Aunque en algunas ocasiones procedemos a la resección en bloque de la cúpula de los cartílagos triangulares y el borde anterior del septo, normalmente preferimos su realización paso a paso.
Habiendo sido despegada previamente la cobertura cutánea-muscular y una vez realizados los túneles, procedemos a la sección submucosa de la inserción de los bordes de los cartílagos laterales superiores en el borde anterior del septo. Con un bisturí o unas tijeras de cartílago (McIndoe) seccionamos dicha inserción, bien pegados al septo para evitar al máximo la resección de los cartílagos triangulares, ya que en muchas ocasiones no es necesaria su resección, o bien pueden ser utilizados como colgajos expansores.
Esta técnica submucosa tiene la ventaja de respetar la integridad de la mucosa, evitando la formación de cicatrices y, al mismo tiempo, permite que el exceso de mucosa evite que el cartílago lateral se pegue al borde anterior del septo, causando una reducción del ángulo de la válvula nasal interna y dificultad respiratoria.
Resección del septo anterior
Una vez individualizadas las estructuras cartilaginosas, podemos valorar con exactitud el exceso de cartílago septal a resecar. Para calcular el nivel de resección tomamos como referencia el plano facial. Hemos de tener presente que la unión ósteo-cartilaginosa (Rhinión) ha de ser la más sobresaliente del dorso y que en la parte más caudal (en el área del supratip) ha de dar cabida a la retracción de la piel. Por otra parte, deberemos ser muy cuidadosos para no alterar las uniones superiores y laterales de los cartílagos triangulares.
Si es necesario resecar el exceso anterior de triangulares, lo haremos siempre de manera discreta con bisturí o tijeras aunque, en casos de colapso valvular primario, podremos utilizarlos como colgajos expansores de la válvula nasal superior. En ocasiones, también podemos aproximar el borde anterior de los cartílagos triangulares entre sí o al septo, mediante suturas permanentes.
La giba nasal ósea se reduce seccionándola con el osteótomo o raspándola con la lima. La lima puede utilizarse para eliminar una giba grande con más precisión que con el cincel, sin embargo, este proceso es mucho más lento.
Utilizamos un escoplo en media lima con los bordes romos y el bisel colocado hacia abajo, de manera que el escoplo no tienda a profundizar y resequemos más dorso del esperado. Es importante sujetarlo firmemente, para que con los golpes del martillo no se nos desvíe y hagamos una reacción asimétrica. Siempre es preferible resecar menos de lo necesario, de manera que podamos ajustar más la altura del dorso con un limado complementario.
Si la hemos resecado con escoplo siempre comprobamos las características del fragmento ósteo-cartilaginoso que, como vemos, puede variar de manera apreciable, dependiendo de cada caso. Para continuar, humedecemos la piel del dorso y pasamos los dedos para percibir cualquier tipo de irregularidad o, si todavía fuera necesario, rebajar un poco más el dorso.
El raspado suave nos permitirá homogeneizar el dorso óseo y eliminar aristas que posteriormente podrían manifestarse en pieles finas.
Después de la resección de la giba la nariz parece más ancha, presentando una arista en forma de meseta. La apertura del techo nasal, creada al retirar la giba, nos obliga a realizar un corte a cada lado de la base del dorso nasal para cerrar este espacio, es decir, para acercar las tablas óseas y reconstruir el techo óseo. Las osteotomías laterales suelen producir un importante sangramiento y edema, por lo que es aconsejable realizarlas al final de la operación. En narices anchas puede ser necesario realizar una osteotomía medial.
Tratamiento de la musculatura nasal del dorso
El procerus participa en la disminución del ángulo fronto-nasal. Cuando este ángulo es muy abierto, debido a la hipertrofia de este músculo, procederemos a su resección al nivel de la glabela. Ha de tenerse en cuenta de todas formas, que esta maniobra ocasiona hematomas post-operatorios en la zona.
Fractura (osteotomía)
Después de la resección de la giba osteocartilaginosa la nariz parece más ancha, presentando una arista en forma de meseta. La finalidad de la osteotomía es la de acercar las tablas óseas y reconstruir el techo óseo, para ello es imprescindible que la fractura sea bilateral y simétrica.
La osteotomía lateral se realiza a nivel de la apófisis ascendente de la maxila con un osteótomo estrecho. El abordaje interno se hace a través de una incisión mínima en la mucosa del vestíbulo nasal, en la parte inferior de la apertura piriforme y anterior al cornete inferior, sin elevar el periostio. Para la osteotomía lateral externa, la más utilizado por nosotros, realizamos una mínima incisión en la piel de la parte lateral del dorso nasal (transcutánea) y con escoplo de 3 mm de ancho vamos haciendo pequeñas incisiones en el hueso que finalmente unimos. Esto nos debe permitir una movilización hacia dentro de las paredes laterales óseas y el estrechamiento de la arista del dorso.
La osteotomía se realiza con facilidad en la parte baja donde el hueso es más delgado; en la parte superior el espesor es mayor por lo que la progresión es más lenta y cambia la sonoridad de la fractura. La dirección del osteótomo describe una pequeña curva; primero hacia fuera y arriba y después hacia arriba y hacia dentro siguiendo la curva del hueso. En la parte más alta la fractura se sitúa un poco por debajo de la sutura nasofrontal, a la altura del canto interno. Se realiza por fuera del proceso nasal de la maxila, terminando con una suave curva al final de la osteotomía, al tacto permite ir controlando su progresión.
Lo siguiente es luxar hacia dentro la fractura realizada. Para esto basta solamente con la presión de la nariz entre los dedos índice y pulgar. En todo caso, la luxación de las paredes óseas debe ser completa y simétrica y hacerse sin resistencia, se escuchará incluso un pequeño crujido. Si quedasen pequeños fragmentos óseos pueden provocar el ensanchamiento posterior del dorso, por lo que, para completar la fractura, deberemos recurrir a una osteotomía horizontal adicional (a nivel de la raíz nasal) o a la osteotomía medial.
Osteotomía Medial: Para la osteotomía medial el osteótomo se coloca paralelo al septo, en el borde inferior del defecto causado por la resección ósea, y se golpea suavemente con un ángulo de aproximadamente 30º (superior y lateralmente) hasta escuchar el cambio de sonido que se produce al alcanzar el hueso más sólido. Cuando se reseca una giba importante es siempre necesaria. Es importante constatar que el defecto creado por la osteotomía medial tenga el mismo ancho en ambos lados de manera que permita el adecuado estrechamiento del dorso nasal. Un borde del septo anterior ancho, en forma de T, puede impedir el estrechamiento del dorso o que éste sea asimétrico.
Osteotomías Laterales Múltiples: en caso de narices muy desviadas o arista nasal muy ancha puede ser necesario realizar varios niveles de osteotomía lateral para conseguir el resultado adecuado.
Si la continuidad entre los cartílagos laterales y el septum ha sido interrumpida, el cartílago lateral permanecerá superiormente sostenido por los bordes caudales de los huesos nasales. En este caso, la movilización de los huesos nasales desplazará hacia adentro (en dirección del septum) los cartílagos laterales debido a las inserciones que los unen. Cuando los huesos son cortos o se pierden estas fijaciones entre los huesos y los cartílagos laterales superiores se producirá una luxación interna excesiva de estos cartílagos lo cual provocará un estrechamiento de la válvula interna de la nariz (con sus implicaciones funcionales) y una deformidad externa del dorso denominada “deformidad en V invertida”. En estos casos, cuando tenemos sospecha de que se puede producir o cuando somos conscientes de que se ha producido, deberemos recurrir a la utilización de injertos expansores del dorso (spreader graft), que recoloquen los cartílagos triangulares en su lugar.
Las osteotomías se realizan al final de la rinoplastia debido a que están acompañadas de sangrado e instalación rápida de edema. 