Rinoplastia reparadora

El tratamiento quirúrgico ha de ser la culminación de un proceso intelectual basado en el razonamiento y el sentido común y, como en todo acto médico, el diagnóstico será la clave del éxito de la terapéutica.

La historia clínica (anamnesis), la exploración y las pruebas complementarias nos permitirán alcanzar un diagnóstico certero y realizar el tratamiento correcto. No obstante, al plantearnos la indicación quirúrgica, hemos de tener en cuenta y sopesar ciertos factores que pueden condicionar la elección de la operación a ser realizada. Estos factores son: la edad del paciente, su estado general y la gravedad de la patología. De la misma manera, el tipo de anestesia a utilizar dependerá tanto de la extensión y naturaleza de la intervención como del estado general y psicológico del paciente.

Todo tratamiento quirúrgico de la patología y de las alteraciones faciales debe estar encaminado a la curación, al alivio del dolor y a mejorar la calidad de vida del paciente. No debemos olvidar en ningún momento que estamos ante un ser humano enfermo, con dolor y miedo, y que, además, la patología que presenta o nuestro propio tratamiento pueden ser estigmatizantes o, incluso, mutilantes para el resto de su vida. Por ello, en la realización de cualquier procedimiento quirúrgico en la cara, debemos esmerar nuestra técnica, ya que es un factor determinante en la evolución de la herida y en el éxito de la operación. Los principios enunciados por Halsted hace un siglo continúan hoy en día con la misma vigencia:

• Manipulación cuidadosa de los tejidos.
• Realizar una hemostasia minuciosa.
• Preservar una buena vascularización de los tejidos.
• Evitar cuerpos extraños.
• Estricta asepsia.
• Obliteración de los espacios muertos.
• Aproximación de los bordes de la herida mediante una sutura sin tensión.

El tratamiento de la patología urgente exige rapidez y claridad de ideas en cuanto a la prioridad de los pasos a seguir. Las más frecuentes son las producidas por traumatismos y quemaduras, aunque también pueden ser consideradas como urgencias quirúrgicas algunas patologías de origen infeccioso.

Los traumatismos faciales, especialmente las quemaduras, algunas infecciones, el tratamiento quirúrgico de las neoplasias, las alteraciones faciales de origen congénito, ciertos procesos degenerativos o autoinmunes y determinadas intervenciones quirúrgicas, dejan cicatrices, producen deformidades e, incluso, provocan la pérdida de tejidos u órganos que pueden originar alteraciones funcionales graves o trastornos psíquicos de gran importancia para la vida del paciente. Por estos motivos, la reparación de las lesiones y la normalización del aspecto se convierten en una necesidad de la medicina actual. Para reparar dichas secuelas nace de la cirugía general, una especialidad, la cirugía plástica, cuya misión es mejorar, reparar o reconstruir aquellas estructuras y partes externas de nuestro cuerpo que se encuentran alteradas, deformadas, no se llegaron a formar o que se han perdido parcial o totalmente.

Heridas nasales

Ante cualquier traumatismo nasal es necesario descartar, con la ayuda de un rinoscopio, la formación de un hematoma a nivel del septo. Su presencia exigirá realizar un drenaje inmediato del mismo para evitar la posibilidad de necrosis septal. El drenaje se realiza mediante una incisión vertical en la mucosa del septo nasal, que comprimiremos con un taponamiento y se le administrarán antibióticos y analgésicos.

Las heridas nasales de espesor completo exigen un cierre por planos: se comienza suturando la mucosa, se aplican unos puntos cutáneos de referencia, se restablece la continuidad de los cartílagos y la integridad muscular, se aproxima la capa subcutánea y, finalmente, se sutura la piel. Tanto para la mucosa como para las estructuras internas utilizamos puntos reabsorbibles de 5/0 ó 6/0, mientras que para la piel será mono nylon de 5/0 ó 6/0.

En las avulsiones con pérdida del tejido nasal pueden emplearse injertos de piel total, de cartílago, condriocutáneo o de margen auricular y colgajos locales.

En el caso de arrancamiento procuraremos realizar su reimplantación siempre que haya sido una amputación limpia, con mínimo intervalo de tiempo, y que dispongamos de una superficie de contacto amplia con el lecho. Si esto fuera imposible, intentaremos conservar los cartílagos para facilitar una posterior reconstrucción, manteniéndolos debajo de la piel de la región mastoidea o abdominal.

Técnicas de reparación después de la exéresis tumoral

Los métodos habituales para el cierre, cobertura o reparación de la herida quirúrgica dejada por la resección de los tumores comprenden: el cierre directo, la cicatrización por segunda intención, los injertos y los colgajos o plastias.

La exéresis tumoral y sutura sólo puede ser realizada en aquellas lesiones de menor tamaño y en las localizadas en zonas con piel móvil, es decir, en aquellos casos en los que la aproximación de los bordes dejados por la resección no deforme las estructuras vecinas ni provoque tensión en la sutura. Para evitar la tensión, en algunas situaciones puede ser necesaria la realización de un despegamiento subcutáneo de los bordes, de manera que su desplazamiento medial facilite el cierre de la herida.

Por otra parte, la cicatrización por segunda intención puede ser de gran utilidad y ofrecer excelentes resultados funcionales y estéticos, especialmente la frente, nariz y orejas. En este último caso, para que sea posible su repitelización, es necesario que exista pericondrio. Se utiliza con frecuencia en la criocirugía, en la electrodesecación y en la ablación con láser.

En los tumores malignos es más aconsejable la utilización de injertos de piel (parcial o total), los cuales nos permiten un mejor control de las recidivas. Los colgajos, por otra parte, ofrecen un mejor resultado estético, si bien la elección ha de hacerse teniendo en consideración los aspectos propios de cada tumor y de cada paciente. No deberemos utilizar las técnicas de los colgajos (plastias) en el caso de no tener la certeza de la benignidad del tumor o de su completa exéresis (en caso de un tumor maligno), puesto que si la resección hubiese sido incompleta, sería necesario resecar de nuevo el tejido y perderíamos el colgajo realizado.

En los tumores localizados en estructuras nobles (nariz, párpados, orejas y labios), se recomienda la reconstrucción inmediata por las repercusiones sociales, económicas y psíquicas que conlleva la demora de estos procedimientos.

Tratamiento de las secuelas de las infecciones faciales

La destrucción tisular provocada por la infección será proporcional a la gravedad de la misma y al tipo de germen que la produce. Las secuelas pueden variar desde una pequeña cicatriz provocada por el drenaje de un absceso, hasta la destrucción tisular y pérdida parcial o total de la nariz, orejas, labios, etc., provocadas por infecciones como la sífilis, tuberculosis o lepra. En general, su tratamiento puede requerir desde la resección simple de las cicatrices, hasta complejas reconstrucciones.

Tratamiento reparador de las secuelas nasales

Los defectos nasales pueden afectar a la cobertura cutánea (piel y tejido celular subcutáneo), a la musculatura, a la estructura ósteo-cartilaginosa o a la mucosa, y suelen ser provocados por traumatismos, quemaduras, resección de tumores o infecciones.

Defectos en el dorso nasal. La movilidad de la piel en esta zona aumenta con la edad por lo que, en pacientes mayores, los pequeños defectos podrán ser fácilmente subsanados mediante la sutura directa o con colgajos locales. En caso de cicatrices, éstas serán resueltas mediante su resección y sutura directa de la herida, con plastias en Z o con un injerto cutáneo de piel total. Para los grandes defectos es común el uso de los colgajos frontal, de mejilla o nasolabiales.

Defectos en la punta nasal. La punta de la nariz posee una piel más gruesa y muy poco elástica, por lo que su reparación directa sólo podrá realizarse en los defectos menores, siendo con frecuencia utilizados los injertos y colgajos locales. Para la reconstrucción del borde de las narinas empleamos el injerto del helix auricular. Para recomponer la estructura de sostén utilizamos injertos de cartílago, principalmente de oreja o de hueso. En muchas ocasiones también se deben combinar con colgajos locales del labio superior o nasogenianos.

Reconstrucción total de la nariz. En la reconstrucción total de la nariz, el colgajo de preferencia es el medio-frontal, que se retira con una capa de hueso de la calota craneana. Ello servirá para mantener el dorso y mediante la imbricación de sus bordes podemos reconstruir la columela y las narinas. El forro interno, que hará las veces de mucosa, puede ser obtenido mediante un injerto de piel. Todo este procedimiento será facilitado por la expansión tisular de la región frontal, en cuyo caso la zona donante se cierra con muy buenos resultados, dejando que cicatrice por segunda intención. La microcirugía es otra alternativa para la reconstrucción nasal, siendo el colgajo de antebrazo el más utilizado.