Rinoplastia abierta
A pesar de que el abordaje externo del esqueleto nasal fue descrito por Rethi en 1934, éste no fue internacionalmente conocido hasta su publicación por Padoran. Esta técnica, tenida por obsoleta en los años 80 -Tebbetts (1987)-, comienza a adquirir de nuevo relevancia, aunque sus indicaciones continúan a debate; lo cual nos parece positivo. No debe generalizarse su utilización, sino que ésta ha de supeditarse a las necesidades de cada caso.
Sus ventajas principales son: permite una visión directa del campo operatorio, un diagnóstico intra-operatorio exacto, operar con ambas manos, mayor precisión en la realización de los diversos procedimientos y la obtención de unos resultados más predecibles y duraderos, ya que nos permite asegurar la posición de las estructuras modificadas y prevenir las deformidades provocadas por la retracción cicatricial. Además, por su visión anatómica, nos facilita la enseñanza de los diversos procedimientos de la rinoplastia.
En contraposición, sus desventajas son: una cicatriz externa visible, mayor tiempo quirúrgico, edema prolongado y mayor tiempo de anestesia en la punta nasal. Además, debemos tener siempre presente la importante alteración de la circulación sanguínea de la punta nasal, lo que supone un cierto riesgo de necrosis de la piel, la columela o de la punta.
Aunque en nuestras manos el porcentaje de indicaciones es cada día mayor, limitamos su utilización a operaciones de revisiones difíciles, asimetrías de la punta complicadas, narices muy proyectadas, desviadas y fisuradas. También creemos que se debe utilizar esta vía de abordaje en el tratamiento de las puntas complejas, tanto primarias como secundarias, que presentan malposición de los cartílagos alares, como punta en bola o cuadrada, posición vertical de los cartílagos alares, retracción narinaria y en aquellas que necesiten la colocación de injertos alares en la punta o expansores en el dorso nasal.
Fig. Rinomegalia, dorso con giba ósteo-cartilaginosa y punta caída. Rinoplastia abierta: Acortamiento de columela mediante resección transversa completa (3 mm.) y sección y superposición de cartílagos alares en su porción posterior. Resección del borde caudal de las crux medialis, intermedias y del septo caudal. Incisiones de relajamiento cefálicas y caudales de los cartílagos laterales inferiores. Injerto en estaca entre los pies de las crux medialis. Tratamiento del dorso ósteo-cartilaginoso y de las alas.La incisión de la columela se ubica transversalmente en su parte más estrecha, en forma escalonada o en V invertida. Esta incisión se continúa de forma simétrica a ambos lados de la columela, donde la crus medialis está muy cerca de la piel y puede ser dañada. Se extiende a lo largo del borde caudal de la crura lateral sin dañar el “triángulo de tejido blando”.
La disección de la punta ha de ser muy cuidadosa y se realiza en el plano suprapericóndrico mientras que en la porción del dorso óseo la disección será subperiostica. El septo lo abordamos desde su porción caudal.
El cierre de la incisión se facilita si antes de la infiltración hemos tatuado en color azul de metileno las líneas de referencia que nos permitan su correcta reposición. Las primeras suturas las colocamos en la mucosa (PDS 5/0) y la vamos cerrando hacia adentro. Los siguientes puntos los colocamos en las líneas de referencia cutánea (Mono nylon 6/0) y, por último, completamos la sutura. 