Injertos en la punta
Los injertos en la punta nasal son fundamentales para su correcto tratamiento. Nos sirven para aumentar su proyección, para mejorar su contorno o prevenir. Los más utilizados son:
- INJERTO EN ESTACA COLUMELAR
- INJERTOS PREDOMALES
- INJERTO INFRADOMAL
- INJERTOS PRE RIMALES O DE CONTORNO ALAR
- INJERTOS ALARES
- INJERTO SEPARADOR DE ALARES
- INJERTO DE EXTENSIÓN CAUDAL
- INJERTOS DE COBERTURA
Injerto en estaca columelar o intercrus medialis
El injerto en estaca entre las crura medialis (Strut de columela o injerto en estaca de columela) ayuda a restablecer el trípode de sustentación de la punta nasal y permite asumir completamente la función de soporte a las crus medialis. Proporciona estabilidad a la columela cuando los cartílagos de la crura medialis son muy débiles e incapaces de sustentar la punta; también sirve para aumentar su proyección (alarga la columela), favorecer la rotación (abre el ángulo naso-labial) y avanzar la columela caudalmente (corrección de la columela retraída).
Por sus características, el cartílago septal es el más adecuado. Sus dimensiones se adaptarán a sus funciones y a la disponibilidad de cartílago. Normalmente oscilan entre los 3 a 5 mm de ancho por 7 a 15 mm de alto. Es importante la fijación de los mismos tanto entre las crura medialis (MN 5/0) como en la espina nasal (MN 4/0). En casos de falta de septo podemos recurrir al injerto óseo de la lámina perpendicular del etmoides. Podemos utilizar con el mismo fin los injertos de extensión caudal o el exceso de septo caudal.
Anteriormente no debe sobrepasar el nivel de los domus, puesto que esto produciría una evidencia del injerto dándole a la punta un aspecto de “mástil” a la vez que podría ocasionar un decúbito en la piel y, si se dejase evolucionar, necrosis isquémica y perforación cutánea. También puede provocar una excesiva inmovilidad de la punta y su luxación en caso de golpes.
Injertos predomales
El injerto en forma de escudo de Sheen (Shield graft) supuso una verdadera revolución conceptual en la rinoplastia, ya que introduce las técnicas de aumento para el modelado de la punta. Los injertos para proyectar o definir la punta fueron incorporados en la rinoplastia clásica por Sheen y ampliados sus formas por Peck, Rees y otros (injerto en forma de escudo, concha, cola pescado, placas, etcétera).
Estos injertos eran utilizados en la rinoplastia cerrada. A través de una pequeña incisión en el lateral de la crus intermedia se confeccionaba un bolsillo de dimensiones muy precisas y se introducía el injerto. Su finalidad consistía en crear una tensión en los tejidos y proyectar el lóbulo de la punta nasal, especialmente en los domus, mediante la formación de los dos puntos de definición de la punta (éstos se corresponderían con los dos salientes superiores del injerto).
Aunque extremadamente útiles, demostraron ser poco seguros en el tiempo pues, frecuentemente, se producían desplazamientos de los mismos que provocaban asimetrías y manifestaciones cutáneas de sus bordes o extremos. Además, tenían el inconveniente de producir, con excesiva frecuencia, puntas nasales artificiales.
Para evitar estas complicaciones, Sheen propone evitar el injerto en una pieza y utilizar en su lugar varios injertos triturados en grado variable, capaces de proporcionar la suficiente tensión y el relleno del lóbulo.
La incorporación de la rinoplastia abierta a la rinoplastia primaria ha supuesto una nueva forma de utilización de estos injertos. Es más, actualmente, la necesidad de un injerto entre los domus es motivo suficiente para proponer una rinoplastia abierta, lo cual nos permitirá la fijación de los mismos mediante suturas, un modelado más preciso y, si es necesario, recubrir el injerto con una lámina de pericondrio.
Puede ser confeccionado de una pieza de cartílago septal, de la concha auricular o, cuando se necesita menos volumen y tensión, puede ser suficiente la porción cefálica de los cartílagos alares resecados.
Los injertos tipo Onlay fueron ideados por Peck como una placa interdomal, cuya única finalidad sería aumentar la proyección de la punta en la rinoplastia cerrada. Hoy día creemos que este tipo de procedimientos han de realizarse bajo visión directa, de manera que podamos asegurar su posición mediante suturas.
El injerto debe ser alineado horizontalmente con gran precisión, ya que un pequeño deslizamiento se manifestará en el mismo como una desviación de la punta.
Este tipo de injerto ha de evitarse en pacientes con piel fina o, en estos casos, recubrirlo con tejidos blandos para evitar que pueda llegar a hacerse visible. Resulta muy útil en pacientes con pieles gruesas.
En las narices que tienen un débil soporte debido a cartílagos alares finos, estrechos o que han sido previamente resecados en exceso, el injerto en la punta puede mejorar la proyección del lóbulo de la misma, pero no la proyección general de la nariz. En estos casos, el injerto onlay puede ser combinado con una estaca columelar (entre las crus medialis), siendo ésta denominada por Peck: injerto en paraguas.
Finalmente, este injerto onlay, extendido lateralmente hacia los cartílagos alares, puede ser muy útil para producir una tensión hacia adelante en los cartílagos laterales inferiores para evitar el colapso alar.
Injerto infradomal
El injerto infradomal lo empleamos cuando necesitamos crear la proyección del lóbulo de la punta nasal y también cuando necesitamos dar un mayor volumen al área del infratip (Subdomal graft) o injerto en cola de pescado, que va desde el borde caudal de las crus medialis hasta proyectarse por delante de los domus. Esta prolongación a lo largo de las crura medialis puede ser más corta o más larga, según las necesidades de cada caso.
También podemos transformar un injerto infradomal largo en un injerto en bisagra si realizamos una pequeña incisión en la cara caudal o anterior del injerto (sin atravesarlo), de manera que reproduzca la angulación de los domus o permita recubrir un fragmento de cartílago colocado en ese lugar.
Injertos pre rimales o de contorno alar
Los injertos pre-rimales o de contorno alar (alar rim graft) son varillas o tablillas de cartílago colocadas en el borde alar, inferiormente al borde caudal del cartílago alar.
Los injertos pre-rimales están indicados tanto en rinoplastia primaria como secundaria y los utilizamos en el tratamiento y prevención de las alteraciones del contorno de la punta nasal. Fueron propuestos para el tratamiento de las deformidades alares, tanto primarias como secundarias, que pueden tener su origen en la malposición o hipoplasia congénita de los cartílagos laterales inferiores o bien, ser causadas por la pérdida de continuidad o excesivo debilitamiento de las crus lateralis en una cirugía previa. Es decir, la utilización de estos injertos tiene especial relevancia en la prevención de la retracción alar y de las alteraciones post-quirúrgicas en narices con alteraciones primarias del contorno alar, puesto que proporcionan soporte y dan consistencia al borde alar mediante la creación de una estructura de resistencia que se opone a las fuerzas de contracción cicatricial. Con ello estaremos evitando el descenso (rotación) del borde caudal de los cartílagos alares y la formación de una punta pinzada (en hoja de trébol o trilobulada), al tiempo que estamos asegurando el correcto funcionamiento de la válvula externa (previene el colapso de la misma).
Son de gran utilidad en el tratamiento de las puntas con el lóbulo pinzado causado por unas crus intermedias muy largas y, por tanto, por una falta de sustentación de la piel del triángulo blando. También los utilizamos como complemento de las suturas domales y de los injertos alares para compensar las modificaciones que estos procedimientos causan en las estructuras de sostén de la punta, favoreciendo su proyección, equilibrio y el funcionamiento de la válvula externa. Gracias a ellos podemos proporcionar triangularidad a la base de la nariz, restableciendo el trípode de Anderson y manteniendo la forma piramidal de la punta nasal, lo cual nos ayudará a proporcionar una apariencia natural al contorno de la punta nasal.
TÉCNICA QUIRÚRGICA
Utilizamos los injertos pre-rimales, rimales o de contorno alar tanto en rinoplastias abiertas como cerradas. Este injerto consiste en una varilla de cartílago septal o auricular que se introduce, a modo de contrafuerte, en un bolsillo confeccionado en el borde del ala nasal. Con un bisturí de lámina 11 realizamos una incisión de apenas 5 milímetros en la zona pilosa del vestíbulo alar, a pocos milímetros del borde narinario, y mediante una tijera de iris roma creamos, lo más próximo a la mucosa, un bolsillo que se extiende hacia atrás, hasta el lóbulo alar y, anteriormente, hasta el triángulo blando. Introducimos por el túnel una varilla de cartílago (de unos 2mm por 12mm), primero por el posterior y, una vez alineado, se avanza hacia adelante para introducir el otro extremo en el túnel anterior, fijándolo con un punto de sutura reabsorbible (PDS 5/0). Es de suma importancia machacar este extremo anterior con una pinza de Adson Brown para evitar que se manifieste en la piel y provoque un decúbito.
Normalmente realizamos este procedimiento cuando es necesario, al final de la operación. Para ello podemos comprobar presionando la punta con el dedo o con la ayuda de una pinza la consistencia de las alas.
En la Rinoplastia Abierta aprovechamos la misma incisión pre-rimal y, además, nos permite comprobar la simetría de la posición de los injertos. En la Rinoplastia Cerrada colocamos los injertos a través de una incisión marginal (a 1mm del borde alar) y extendemos el bolsillo anteriormente hacia el triángulo blando, introduciendo el injerto primero en el bolsillo posterior y, mediante deslizamiento, recolocamos su borde machacado en el bolsillo anterior.
INJERTOS PRE-RIMALES EN RINOPLASTIA CERRADA
En la rinoplastia cerrada colocamos los injertos a través de una incisión marginal (a 1mm del borde alar) y extendemos el bolsillo anteriormente hacia el triángulo blando y, posteriormente, hacia la porción caudal del ala nasal. Introducimos el injerto primero en el bolsillo posterior y, mediante deslizamiento, recolocamos su borde machacado en el bolsillo anterior.
Injerto alar
Existen dos formas de utilización de los injertos alares: colocados encima de su cara anterior (alar onlay graft) y los emplazados en su cara posterior, entre el cartílago alar y la mucosa (lateral crura strut graft).
Los primeros sólo los utilizamos en narices secundarias o en puntas con piel muy gruesa, con abundante tejido subcutáneo para evitar que se hagan visibles. Con ellos podemos corregir defectos en la consistencia de los cartílagos alares resecados en exceso e incapaces de soportar la retracción cicatricial. Esta misma fibrosis impedirá que se refleje en la piel su presencia.
Los injertos alares en tablilla (lateral crura strut graft) están indicados tanto para la corrección de las deformidades de los cartílagos alares como para prevenir o tratar las alteraciones provocadas por su malposición (primarias o secundarias) o por la debilidad desmedida de los mismos.
Los utilizamos para rectificar la curvatura y rigidez excesiva de los cartílagos laterales inferiores (convexidad en el caso de una punta bulbosa, punta cuadrada o una concavidad anómala) aunque, frecuentemente, necesitemos utilizar suturas para completar su tratamiento. Con ellos también podemos tratar o prevenir la malposicion de los cartílagos alares dispuestos en dirección vertical o cefálica reposicionándolos más caudalmente así como corregir la rotación caudal del borde anterior de los cartílagos alares provocada por una rinoplastia previa. Son muy útiles en el colapso alar, tanto primario como secundario (pudiéndose utilizar también, en estos casos, injerto óseo de etmoides) y para corregir la retracción narinaria (primaria o secundaria).
TÉCNICA
Normalmente los injertos alares de cartílago se fijan a la cara posterior de los alares. Pueden ser emplazados y suturados una vez separadas las crus alaris también de su cobertura mucosa (disección completa) o bien, cuando se necesita su recolocación más inferior para corregir la posición vertical de los cartílagos laterales inferiores, después de seccionarlos en su porción posterior, por delante de los cartílagos sesamoideos o accesorios. En este caso, introduciremos el extremo posterior del injerto en un bolsillo confeccionado caudalmente o, inferior a los cartílagos accesorios, tomando como referencia el surco alar.
Injerto separador de alares
Resultan particularmente útiles en la rinoplastia secundaria cuando queremos modificar la dirección de los cartílagos laterales inferiores (crus lateralis) que se resisten a mantener la posición adecuada, debido a la memoria de los tejidos, y para la de retracción alar moderada. Las retracciones alares importantes necesitarán de un injerto compuesto de piel y mucosa. Para su colocación es necesario despegar la mucosa de la cara posterior de los cartílagos alares y confeccionar un bolsillo, en el que introduciremos cada uno de los extremos del injerto, fijándolos con un hilo de nylon de 5/0 ó 6 /0, dependiendo del grosor del mismo.
Injerto de extensión caudal
Los utilizamos para rotar inferiormente la punta cuando ésta se encuentra elevada, sobre todo, en narices a las que se le ha resecado previamente el septo caudal. Es necesario fijarlos al septo caudal que tengamos de manera que sea capaz de resistir la retracción cutánea y cicatricial.
Injertos de cobertura de pericondrio
Son fundamentales en pieles finas en las que cualquier irregularidad, arista o angulación a nivel del domus se hará evidente. Más todavía cuando hemos colocado algún tipo de injerto o hemos realizado suturas a nivel predomal. 
