Dificultad respiratoria nasal
Alteraciones funcionales primarias
La dificultad respiratoria nasal puede ser la causa de que un paciente se someta a una rinoplastia o bien aparecer después de la misma, por no haber sido tratada la patología inicial o como complicación o secuela de la rinoplastia. Las alteraciones funcionales abarcan una serie de patologías que dificultan la respiración, alteran el olfato, provocan infecciones o conllevan sangramientos.
Aunque las causas más frecuentes son la desviación del septo y la hipertrofia de los cornetes, existen otras situaciones que pueden provocar dichos problemas. De esta forma, algunas alteraciones estéticas conllevan una dificultad respiratoria, como en el caso de una punta caída o del estrechamiento de la parte inferior del dorso (válvula cartilaginosa superior).
Las desviaciones de tabique se diagnostican mediante inspección directa con rinoscopia, videoendoscopia, RX, Tomografía Axial Computarizada (TAC) o Resonancia Magnética (RM).
La hipertrofia vasomotora de los cornetes puede ser confirmada cuando después de tocar el cornete afectado con un bastoncillo de algodón impregnado en adrenalina se resuelve el problema.
Los pólipos se diagnostican por visión directa, RX o TAC. Su tratamiento exige la limpieza de su origen en los senos de la cara.
Verificamos que la causa es la posición caída de la punta cuando al tirar de la piel del dorso nasal hacia arriba, es decir, al levantar la punta, mejora la ventilación.
Confirmaremos el diagnóstico de colapso o incompetencia de la válvula superior si se produce una mejoría respiratoria al desplazar lateralmente con los dedos la piel que recubre los cartílagos triangulares a nivel de la apófisis ascendente de la maxila.
Exploración diagnóstica
| Alteración | Se explora o diagnostica |
| DESVÍO DE SEPTO | Inspección directa, RX, TAC, RM. |
| HIPERTROFIA DE CORNETES | Con un bastoncillo de algodón impregnado en adrenalina, se toca el cornete afectado. Se produce una vasoconstricción y mejora la respiración. |
| PÓLIPOS EN LOS CORNETES | Inspección directa. |
| PUNTA CAÍDA | Tirando de la piel del dorso nasal hacia atrás, levantando la punta de la nariz. |
| COLAPSO DE LA VÁLVULA INTERNA O SUPERIOR | Se colocan dos dedos a nivel de la apófisis ascendente de la maxila, en la raíz lateral de la nariz, y se tira hacia fuera. |
El tratamiento consistirá, respectivamente, en la realización de una septoplastia, una turbinectomía, en la resección endoscópica del o de los pólipos, en levantar la punta mediante la colocación de un injerto en la columela y, para abrir la válvula, la colocación de injertos de expansores paralelos al borde anterior del septo.
Los injertos expansores se obtienen preferentemente del septo y consisten en dos tiras de cartílago que se insertan en sendas bolsas submucosas paralelas realizadas en el borde anterior del septo. Su longitud ha de superar el borde caudal de los huesos propios después de la osteotomía. Se debe tener en cuenta la posibilidad de su realización en presencia de unos huesos propios cortos, cartílagos laterales superiores anchos, piel fina o dorso excesivamente estrecho.
Alteraciones funcionales después de rinoplastia: secuelas funcionales
Frecuentemente nos encontramos a pacientes sometidos con anterioridad a una rinoplastia que presentan mayor o menor grado de dificultad respiratoria. Lo más común es que ésta sea debida a la persistencia de un desvío septal, en cuyo caso, su correcto tratamiento corregirá el problema.
La atresia narinaria causada por la retracción de la cicatriz en la mucosa del vestíbulo es otra causa común de dificultad respiratoria y aparece cuando se reseca la mucosa imprudentemente o cuando se unen de forma circular las incisiones, especialmente la lateral con la incisión para la introducción del osteotomo de fractura. Su corrección puede exigir la realización de una o múltiples zetaplastias, colgajos de transposición o injertos de cartílago, de piel o condrocutáneos.
El colapso de la válvula cartilaginosa superior mencionado anteriormente puede ser provocado por la resección excesiva de los cartílagos triangulares, del septo o de piel vestibular. El método de diagnóstico, como dijimos, consiste en verificar que la respiración mejora al estirar hacia fuera la piel lateral de la nariz a nivel de la apófisis ascendente de la maxila. Su tratamiento consistirá en la colocación de injertos expansores (spreader grafts).
Si, por el contrario, el problema es el colapso de la válvula inferior, es decir, el orificio de entrada o narina, la dilatación de la misma, con la ayuda de unas pinzas o de un bastoncillo, mejorará la ventilación y estaremos comprobando que la causa es debida a un estrechamiento exagerado de la narina por pérdida de sustentación o por la excesiva resección cutánea. En este caso, el tratamiento puede limitarse a injertos de sustentación en las alas (injertos alares o pre-rimales) o, incluso, necesitar de injertos compuestos de cartílago y piel.
También puede ser motivo de dificultad respiratoria la presencia de una sinequia o puente de tejido cicatricial, que normalmente se forma entre el septo y los cornetes. Éstas pueden ser observadas mediante rinoscopia simple y su lisis o liberación resuelve fácilmente el problema.
Finalmente, debemos recordar las perforaciones septales provocadas por una septoplastia previa. Éstas ocasionan trastornos en el flujo de aire de las fosas nasales, que suelen ser leves. Las pequeñas son sintomáticas (silban al respirar), mientras que las grandes no revisten graves problemas. Su tratamiento puede ser muy sencillo o extremadamente complejo, dependiendo del tamaño, y es realizado mediante colgajos locales de mucosa nasal o colgajos de mucosa oral.
Además de las alteraciones orgánicas mencionadas existen otras causas funcionales que pueden dificultar a respiración nasal después de una rinoplastia. En primer lugar, un hábito funcional deficiente de los músculos respiratorios, como por ejemplo, cuando una obstrucción previa ya ha sido corregida y persiste la respiración por la boca. Otro ejemplo son los pacientes con hiporreflexia simpática trigeminal (de orden neuropático), que presentan insuficiencia respiratoria nasal con el aparato respiratorio anatómicamente normal. También es destacable la rinitis atrófica, que produce insuficiencia nasal, y normalmente aparece en fosas nasales amplias. Se trata en realidad de una sensación sugestiva, motivada por la disminución de la presión del aire inspirado in situ y por la insensibilidad de la pituitaria.
Clasificación de la insuficiencia respiratoria nasal
Malformaciones del tabique
- Desviaciones: verticales, horizontales o mixtas (desvío vertical y anteroposterior al mismo tiempo). Los desvíos inferiores condrovomerianos son los más frecuentes.
- Espesamientos, generalizados y localizados: dentro de éstos últimos diferenciamos: crestas o salientes agudos alargados en sentido anteroposterior que siguen la línea articular condro-etmoideo-vomeriana. A veces son exclusivamente óseos. Cuando son muy circunscritos se denominan espinas. Los Espolones son espesamientos localizados.
- Luxaciones, es una malformación que consiste en la pérdida de contacto del borde antero-inferior del cartílago cuadrangular con la línea media del subtabique, el cual resulta desviado a derecha o izquierda. Raramente la luxación se produce en el borde cartílago-vomeriano o cartílago-etmoidal.
Hipertrofia de cornetes: la hipertrofia permanente de los cornetes puede ser de causa alérgica, vasomotora o mixomatosa.
Sinequias o adherencias anómalas entre la pared externa e interna de la fosa nasal. Las más comunes aparecen entre el tabique y el cornete inferior.
Senos: pólipos, poliposis nasal recidivante, procesos nasosinusales y fibroma nasofaringeo.
Malformaciones externas nasales:
- Deformaciones por exceso de caballete osteocartilaginoso:
- Rinomegalia o aumento de la nariz en todas sus dimensiones.
- Rinocifosis, giba osteocartilaginosa.
- Deformaciones por defecto del dorso nasal.
- Hipertrofia de cartílagos alares.
- Microrrinia o disminución en todas las dimensiones de la nariz.
- Nariz cóncava o en silla de montar con disminución del diámetro anteroposterior del caballete óseo, al que acompaña un aplastamiento cartilaginoso.
- Deformaciones por desplazamiento:
- Laterorrinia o desplazamiento de la pirámide hacia uno u otro lado.
- Rinoescoliosis, el dorso se incurva en S.
Insuficiencia alar: durante la inspiración las alas de la nariz en vez de dilatarse se colapsan y se adosan al tabique, cerrando la ventana e impidiendo así el paso normal del aire.
Otras patologías:
- Procesos específicos tumorales o estenosantes en la nariz o en el cavum como lúes, tuberculosis, carcinomas, micosis, etcétera.
- Enfermedades orgánicas circulatorias.
- Enfermedades sistémicas endocrinas.
- Congestión medicamentosa (reserpina).
- Inflamaciones de carácter laboral.
En pediatría:
- Causas mecánicas u obstructivas: hipertrofia adenoidea, imperforación coanal y oclusión de las narinas (por lo general incompleta, cutánea y unilateral).
- Patologías agudas: rinitis, adenoiditis, difteria, gonococia, etcétera.
- Patologías crónicas: sífilis, malformaciones, neoplasias, etcétera.
- Atresia de las fosas nasales: dismorfismo maxilofacial que clínicamente cursa con estrechez osteocartilaginosa de las fosas nasales y con una reducción de todos los diámetros transversales de la cara.
