Injertos
En la cirugía para el tratamiento de los defectos nasales utilizamos con mucha frecuencia injertos de tejidos que aportan estructura de soporte, volumen, cobertura o dan forma gracias a su consistencia.
- CARTÍLAGO
- COÁGULO DE PLASMA RICO EN PLAQUETAS (PRP)
- CONDROPLAQUETARIOS
- PERICONDRIO
- INJERTOS COMPUESTOS CONDRIOCUTÁNEOS O PERICONDRIOCUTÁNEOS
- FASCIA Y APONEUROSIS
- GRASA Y DERMOGRASO
- ÓSEOS
Injerto de cartílago
Los injertos de cartílago autólogo son los más utilizados en rinoplastia. Su origen puede ser nasal (cartílago cuadrangular o septal, alares y triangulares), auricular o costal; cada uno tiene unas características propias dependiendo de cada paciente y según de donde proceda. Mediante su correcta utilización conseguiremos modificaciones en la forma y consistencia de la nariz.
Antes de su aplicación deberemos prepararlos adecuadamente de manera que se adapten a su función: estaca de columela, injerto alar, de contorno alar, de relleno en dorso o paredes laterales, de extensión caudal… Para ello recurriremos, al modelado de su forma, al biselado o debilitamiento de sus bordes, a practicar incisiones de relajamiento o curvatura en su superficie o a machacarlos hasta conseguir ablandarlos completamente. Pueden ser colocados en una o varias capas y fijados con suturas o colocados libremente.
Para su correcto empleo debemos tener en cuenta varios factores. Es importante valorar el grosor y elasticidad de la piel y tejidos blandos subyacentes. Cuando la piel y tejido subcutáneo son gruesos será más difícil que se vean los bordes o las irregularidades provocadas por el injerto mientras que si son finos cualquier irregularidad será visible. En estos casos es preferible la colocación de injertos machacados para evitar aristas o angulaciones. La forma, el tamaño y la curvatura del cartílago han de adaptarse perfectamente al defecto. El bolsillo, siempre que sea posible, se limitará y ajustará a las dimensiones del injerto. Siempre es conveniente la fijación del mismo para evitar su movilización, pudiendo ser interna (hilo reabsorbible 5/0 o 6/0) o externa con puntos transcutáneos (mono-nylon 3/0 o 4/0).
Como injerto, el cartílago autólogo presenta unas características biomecánicas de flexibilidad y firmeza apropiadas para modelar la nariz y no provoca reacciones indeseables en los tejidos blandos locales. Es fácil de obtener con mínima morbilidad y su forma y tamaño persisten después de años de colocado (muy raramente se reabsorbe).
El cartílago septal o tabique cartilaginoso es siempre la primera opción. Es resistente y flexible, lo que le hace idóneo para crear estructuras de sostén (su grado de rigidez varía de un paciente a otro) y es fino, aunque presenta diferente grosor según la zona, lo que nos permite proporcionar resistencia sin alterar el volumen.
En las rinoplastias secundarias o después de una septoplastia previa es muy frecuente encontrarnos sin el cartílago septal necesario, por lo que deberemos recurrir a la retirada de cartílago del pabellón auricular. El abordaje retroauricular deja una cicatriz en el pliegue y no altera la forma de la oreja si se respetan el antihelix y la cruz del helix.
Este cartílago es más frágil, blando y grueso que el septal y presenta una curvatura que lo hace especialmente útil para la reconstrucción del área de los domus y del dorso. Precisamente por eso tiene la desventaja de que no proporciona fragmentos largos, rectos ni resistentes, lo que es un obstáculo para el soporte de la columela, en cuyo caso será necesario colocar dos capas o enrollarlo sobre sí mismo con el consiguiente aumento de volumen.
En los casos de puntas muy anchas con gran exceso de cartílagos alares, son muy útiles los excedentes de éstos en su porción cefálica. Los utilizamos con mucha frecuencia como injerto interdomal, cruzados y superpuestos en forma de corazón y suturados a los domus y a los cartílagos intermedios.
Cuando la necesidad de cartílago es muy importante, especialmente para proporcionar estructura de sostén, y no contamos con la suficiente cantidad de cartílago en el septo ni en las orejas recurriremos a la obtención de cartílago costal.
Como es lógico, esta operación tiene mayor morbilidad en la zona donante, es dolorosa, y deja una cicatriz más o menos visible. Su mayor desventaja como material de injerto, es su tendencia a la distorsión, por lo que deberemos recurrir a la colocación de agujas (Kirschner) en su interior para evitarla. A esto hay que añadir que en los pacientes mayores pueden presentar un cierto grado de osificación que dificulta su modelado. Utilizamos la parte cartilaginosa de la 8ª o 9ª costilla aunque la punta cartilaginosa de la costilla 10 y 11 son especialmente adecuadas para los estacas de columela.
Injerto de coágulo de plasma rico en plaquetas (PRP)
El Plasma rico en plaquetas (PRP) es un concentrado de plaquetas, obtenido por centrifugado de la sangre del propio paciente, que contiene proteínas, especialmente factores de crecimiento (FC), responsables de la coagulación, cicatrización y regeneración tisular.
Este concentrado es líquido. Si deseamos la formación de un coágulo (más manejable y duradero) activamos el PRP con cloruro cálcico al 10%. Esto provoca la transformación del fibrinógeno en fibrina produciendo la activación y agregación de estas plaquetas y la formación, unos minutos después, de un coágulo amarillo o sanguinolento, dependiendo de la presencia de hematíes. La degranulación de las plaquetas, con la consiguiente liberación de los factores de crecimiento que están dentro de su citoplasma, aparece a las pocas horas y tienen una vida media de tres días.
Entre las funciones de los factores de crecimiento cabe destacar la estimulación de los procesos de división, migración y diferenciación celular, especialmente de las células endoteliales, fibroblastos, monocitos y macrófagos. Además, tienen una importante actividad angiogénica y estimulan la síntesis de colágeno y elastina.
En pieles muy finas, utilizamos el coágulo colocándolo sobre las estructuras ósteo-cartilaginosas trabajadas del dorso, como una capa de protección. En otras ocasiones lo aplicamos sobre los injertos machacados del dorso de manera que sirvan de adherente y fijación del mismo.
Por último, la aplicación del PRP nos ofrece una excelente herramienta para la preparación previa a una rinoplastia en aquellos casos de rinoplastias secundarias con pieles muy dañadas. Actúa como fibrolítico de manera que la inyección intradérmica y subdérmica (intralesional) ablanda la retracción cicatricial y acelera su resolución.
Injerto condroplaquetario
Una nueva aplicación del plasma rico en plaquetas es el injerto condroplaquetario. Este procedimiento es muy útil en los casos que necesitamos proporcionar volumen, especialmente en el dorso, y tenemos falta de cartílago por haber sido realizada una rinoplastia o una septoplastia previa (rinoplastias secundarias). En estas situaciones, aprovecharemos los fragmentos de cartílago que nos quedan mezclándolos con Plasma Rico en Plaquetas de manera que se forme un coágulo que contenga dichos fragmentos.
Injerto de pericondrio
Son de gran utilidad, en los casos de pacientes con pieles muy finas, para recubrir los injertos predomales o unos domus angulados y rígidos. Puede ser obtenido del mismo septo, aunque su retirada no es sencilla, o del cartílago auricular o costal. También podremos utilizar como cobertura placas de Alloderm® (dermis liofilizada).
Injerto compuesto condrocutáneo
El área donante es la cara anterior de la concha auricular y confiere consistencia al tiempo que cobertura. Son muy útiles en la reparación de la retracción alar severa y en la reconstrucción nasal. Su retirada es muy sencilla y, aunque se puede dejar que cicatrice por segunda intención, nosotros preferimos cubrir el área donante con un injerto cutáneo retroauricular.
Injerto de grasa y dermograso
La grasa puede ser injertada como un bloque de tejido adiposo, como tejido adiposo y dermis (injerto dermograso) o bien, como lipoinjerto después de ser aspirada mediante pequeñas cánulas gracias al vacío ejercido con una jeringuilla (injerto de células grasas y de tejido conjuntivo).
Son muy útiles para dar volumen en aquellas partes que presentan falta o alteración de los tejidos blandos: especialmente cuando van acompañadas de cicatrices deprimidas y pieles muy dañadas. Además, como la grasa es muy rica en células pluripotenciales (células madre), hemos podido constatar el efecto beneficioso sobre la piel dañada y la fibrosis tisular. Nosotros los utilizamos con bastante frecuencia y siempre añadimos plasma rico en plaquetas (PRP) porque el aumento de la concentración de factores de crecimiento (FC) provoca una mayor y más rápida revascularización del injerto. La inyección de la grasa aspirada es muy eficaz y útil puesto que para tratar los defectos nasales solo necesitaremos mínimos volúmenes y podemos hacerlo de forma transcutánea. La clave del éxito estriba en la inclusión de la grasa en múltiples túneles finos a diferentes niveles, de tal forma que se eviten acúmulos grasos con un diámetro mayor de 2 -3 mm, lo que provocaría necrosis de su parte central.
Injertos óseos
Aportan estructura de sostén, proporcionan volumen en las partes duras y corrigen los defectos óseos. Las zonas donantes más utilizadas son la giba ósteocartilaginosa nasal, la calota craneana, las costillas y la cresta iliaca. Aunque también pueden ser de utilidad los homoinjertos frescos o del banco de huesos no somos partidarios de su utilización por presentar un mayor índice de reabsorción.
De todas formas, los únicos injertos de hueso que utilizamos en la actualidad son los procedentes de la lámina perpendicular del etmoides y de la giba ósea. En algunas ocasiones que no tenemos cartílago septal suficiente podemos recurrir a la utilización de un fragmento de la lámina perpendicular del etmoides para confeccionar una estaca de columela o para corregir un colapso alar. También aprovechamos la giba ósea en caso de leves hipotrofias de mentón o maxila.
Injertos de fascia y aponeurosis
Serán obtenidos del sistema músculo aponeurótico superficial de la cara (SMAS), aponeurosis temporal o fascia lata. Se reabsorben mínimamente y tienen el inconveniente de poder provocar irregularidades causadas por la retracción cicatricial. Los empleamos en la corrección de las secuelas o defectos en la pirámide nasal, principalmente en caso de adherencia cutáneas con deterioro de la calidad de la piel. También puede ser utilizada una dermis liofilizada (Alloderm®), aunque preferimos los tejidos propios. 