Incisiones
La incisión es la vía de acceso necesaria para realizar los diversos procedimientos de una rinoplastia. Puede ser interna, en la mucosa (intranasales), o externa en la piel (extranasal). La elección del tipo de incisión va a depender especialmente de las zonas a tratar y, de manera no menos importante, de las diferentes escuelas y experiencia de cada cirujano.
Como en toda cirugía, podemos afirmar que cuanto menos trauma quirúrgico, mejor. Las incisiones se limitarán a lo estrictamente necesario para realizar la operación con comodidad y control adecuado del campo operatorio.
Normalmente, una rinoplastia conlleva el tratamiento de los cartílagos alares y del dorso, por lo que las incisiones han de ser planificadas con estos fines. La parte superior o cefálica de los cartílagos alares puede ser trabajada, prácticamente con igual control, tanto a través de la incisión transcartilaginosa como intercartilaginosa, aunque el trauma causado a los tejidos es menor en la primera.
Si necesitamos trabajar el dorso nasal y el septo, extenderemos la incisión (cualquiera de las dos anteriores) hacia el septo membranoso. Para esto tiramos de la columela en sentido caudal y se incide la mucosa a nivel borde del septo caudal. Debemos recordar que esta incisión elimina importantes componentes del soporte de la punta nasal que mantienen la proyección de la misma, especialmente la adhesión de las crura medialis al borde caudal del septum y el soporte de las crura medialis en la espina nasal anterior.
Cuando hace falta exponer completamente los cartílagos alares para su análisis y modificación por asimetrías, alteraciones de la forma, posición o consistencia (malposición de alares), tendremos que recurrir a abordajes más complejos que nos permitan su adecuado tratamiento, bien mediante una doble incisión (ínter e infracartilaginosa) y su movilización inferior en forma de asa de cubo o bien, a través de la elevación completa de la piel que la recubre, mediante una incisión en la piel de la columela (transcolumelar) que se extiende por el borde caudal de los cartílagos laterales inferiores (rimal o infracartilaginosa).
Los abordajes pueden ser divididos entre aquellos que liberan completamente los cartílagos y aquellos que lo hacen sólo de forma parcial. Estas incisiones pueden ser:
Incisión en el septo membranoso
TRASFIXANTE y HEMITRASFIXANTE. Puede ser completa si se unen las incisiones de los dos lados, o hemitrasfixante derecha y/o izquierda, si sólo afecta a un lado. Se sitúa en el borde inferior del septum membranoso y puede extenderse hasta la espina nasal (extendida) si está indicado el tratamiento del septo o de la espina nasal anterior. Proporciona el acceso al septo caudal, crura mediales y espina nasal. Normalmente es la primera incisión realizada en la rinoplastia endonasal. Comienza en la unión de la mucosa septal con la mucosa nasal lateral, inmediatamente por debajo del septo caudal. Se angula hacia abajo, siguiendo los márgenes cefálicos de las crus mediales (no del septo caudal) y se extiende casi hasta los pies de las crura medialis. Puede prolongarse hasta el suelo nasal cuando se desea obtener mayor proyección. En la incisión hemitransfixante se procede de la misma manera de un sólo lado, con lo que no se altera el sistema mayor de soporte de la punta. Tiene el inconveniente de dificultar el acceso al lado opuesto del septo y de una posible cicatrización asimétrica.
Incisiones laterales sin liberación de los cartílagos (nondelivery approach)
INTERCARTILAGINOSA. Si se hace entre el borde inferior del cartílago triangular y el borde superior del cartílago alar, en el limen vestibular o área de la válvula nasal. Comienza medialmente, como una extensión de la incisión transfixante, y continúa lateralmente a lo largo de todo el cartílago lateral inferior. Es importante preservar el extremo lateral de los cartílagos alares y no juntar esta incisión con la incisión para la entrada de la osteotomía interna. Proporciona acceso a la punta y al dorso, y accede de manera retrógrada a los cartílagos alares.
TRASCARTILAGINOSA O INTRACARTILAGINOSA. Atraviesa el cartílago alar. Esta incisión puede afectar únicamente a la mucosa o cortar simultáneamente mucosa y cartílago alar. En el primer caso se realiza la elevación cuidadosa de la mucosa en sentido ascendente en los dos lados para comparar mejor la cantidad de cartílago a resecar. De igual forma que la incisión intercartilaginosa, comienza medialmente en la incisión transfixante para dirigirse hacia fuera paralela al borde cefálico (3 a 5mm) del cartílago alar, dependiendo de la cantidad a ser resecada. Ofrece la ventaja sobre la incisión anterior que ésta se realiza caudal a la válvula, por lo que disminuyen las posibilidades de que la retracción cicatricial altere la fisiología de la misma y provoque una dificultad respiratoria.
Incisiones laterales con liberación de los cartílagos
INCISIÓN RIMAL, MARGINAL O INFRACARTILAGINOSA. Se sitúa en el borde inferior de la cruz lateral y de la cúpula, es decir, paralela al borde caudal de los cartílagos laterales inferiores. Sirve como guía la línea de transición entre la zona pilosa y la mucosa nasal (vibrisas). La utilizamos siempre en la rinoplastia abierta, extendiéndose medialmente hacia el borde cefálico de la columela. A través de esta incisión colocamos unas tijeras entre el cartílago y la piel de manera que mediante su apertura (divulsión) conseguimos separarlas. Permite la retirada de tejido fibrograso de la punta y el debilitamiento de los cartílagos. También la empleamos combinada con la incisión intercartilaginosa cuando deseamos exponer completamente los cartílagos alares mediante un colgajo mono o bipediculado condromucoso. A través de las incisiones intercartilaginosa y marginal se separa la piel de los cartílagos alares con tijeras y con la ayuda de unas erinas se traccionan hacia abajo los cartílagos y se exponen completamente. La ventaja de las técnicas que liberan los cartílagos alares es la buena visualización de los mismos, lo cual facilita la operación y la obtención de una mayor simetría. Tienen el inconveniente de que la gran exposición de los cartílagos alares altera en gran manera los mecanismos mayores de soporte de la punta.
Incisión en la piel columelar: Transcolumelar
En el abordaje externo para la rinoplastia abierta se hacen incisiones infracartilaginosas bilaterales que se unen en la línea de la columela a través de una incisión (transcolumelar) en la piel.
Existen diversas maneras de plantearse esta incisión, desde la original de Rethi, una línea transversal directa, a las formas más sofisticadas en escalón o con colgajo medio triangular que facilitan el cierre correcto y dificultan la visualización de la cicatriz; además, previenen la contractura transversal de la cicatriz.
Normalmente se localiza en la zona de transición o ensanchamiento de los pies de las crura medialis. En posiciones más próximas a la cara se corre el riesgo de dejar una cicatriz hundida o evidente lateralmente debido a la ausencia de cartílago de soporte que resista las tensiones generadas por la cicatrización de la piel. Esta incisión se extiende lateralmente por la columela hacia las cúpulas del domus, a unos 2-3mm del borde de la piel.
El abordaje externo no debe ser considerado como un método de rutina, sino que debe reservarse para situaciones que realmente lo requieran, independientemente de que sean primarias o secundarias. Con esta incisión la piel de la nariz es elevada y se expone totalmente el esqueleto de soporte de la nariz.
Incisiones para la osteotomía
En la osteotomía lateral, tanto interna como externa, haremos unas mínimas incisiones para la introducción de la punta del escoplo. Actualmente, los que utilizamos son tan finos que, incluso, podemos prescindir del bisturí y hacer la incisión con el mismo escoplo. 
