Proyección
Las alteraciones de la proyección de la punta pueden ser por exceso o por defecto. El exceso de proyección normalmente estará provocado por una longitud exagerada de las estructuras de sostén de la punta, mientras que la punta poco proyectada se deberá a una dimensión disminuida de las mismas. Constantian encuentra que un 67% de las rinoplastias primarias presentan una inadecuada proyección.
Punta muy proyectada
Podemos diferenciar tres tipos de alteraciones que se acompañan de exceso de proyección de la punta nasal.
El exceso de proyección normalmente estará provocada por una longitud exagerada de las crus intermedias, crus medialis, espina nasal anterior y cartílagos alares. La nariz con la punta exageradamente prominente recibe el apelativo de nariz de Pinocho o de Cirano de Bergerac. Esta alteración suele asociarse con piel fina, narinas alargadas y un lóbulo del infratip insuficiente.
No es infrecuente encontrarnos esta alteración en narices operadas a las que no se les trató adecuadamente el exceso de crura medialis, intermedias, espina nasal anterior o cartílagos alares. También puede acentuar la proyección de la punta el descenso excesivo del dorso o el hipomentonismo.
Nariz a tensión
La nariz a tensión (tension nose deformity) es debida a un exceso de espina nasal anterior y/o septo caudal (efecto pedestal), lo que provoca un acortamiento del labio, y un ángulo nasolabial abierto. Suele acompañarse de cartílagos laterales inferiores normales, hipertróficos o, incluso, hipotróficos; narinas estrechas, exposición anormal de la encía al sonreír (relación labial normal, en reposo, nos permitirá ver 3-4 mm del borde de los incisivos en mujeres y 2-3 en varones); crus medialis empujadas inferiormente con aumento de la columela visible y un aplanamiento de la curvatura alar.
Punta nasal suspendida
Dentro de estas alteraciones por exceso de proyección podemos encontrarnos con la punta suspendida en el ángulo septal (septo anterior o dorsal). Esta última situación entra dentro del grupo que Constantian define como inadecuada proyección y que encuentra en un 67% de las rinoplastias primarias.
Tratamiento de la punta muy proyectada
Es una deformidad de difícil resolución. El tratamiento del exceso de proyección de la punta dependerá del grado de proyección y de la causa de la misma. En los casos leves pueden ser suficientes aquellos procedimientos simples que sabemos que provocan, en mayor o menor grado, disminución de la proyección de la punta nasal. Entre estos podemos destacar: la resección de parte o la totalidad de los mecanismos de soporte de la punta, la resección de los pies de las crus medialis, liberación de los cartílagos laterales inferiores y el aumento del dorso (crea el efecto óptico o la ilusión de disminuir la proyección de la punta). También disminuyen la proyección el afinamiento de la punta (reduciendo la anchura de los cartílagos alares), la modificación de su posición (mediante suturas o de injertos alares) o la disminución de la resistencia del cartílago mediante el aplastamiento de los domus.
Las disminuciones más importantes de la proyección requerirán el acortamiento de los tres soportes del trípode de Anderson. Este acortamiento se realiza mediante un abordaje abierto e interrupción de la continuidad (en su longitud) de los cartílagos alares y medialis.
En estos casos nuestra técnica de preferencia consiste en la sección de las crura medialis y de las alares y retroceder éstas en dirección de la cara según sea necesario. En la columela se introducen o deslizan los fragmentos superiores de las crus medialis entre los inferiores (telescopaje) y, en las crus alares, se superponen los fragmentos internos sobre los laterales. También se puede realizar la sección de los cartílagos alares a nivel del domus y la superposición y avance de estos sobre las crus intermedias para crear un nuevo domus. Todos ellos se suturan con puntos irreabsorbibles de MN 5/0 o 6/0. Debemos realizar un amplio despegamiento cutáneo y mucoso para facilitar su acomodación.
Cuando la causa de la proyección exagerada se debe a un exceso de septo caudal, ángulo septal o hipertrofia de la espina nasal anterior, el tratamiento consistirá en la corrección selectiva de la alteración anatómica.
Nariz poco proyectada
Una nariz que no se proyecta adecuadamente hacia adelante aparece como achatada y puede ser de origen genético o adquirido. Entre las primeras se encuentran las narices con características raciales africanas o asiáticas (nariz negroide, narices mestizas, asiáticas), etc. Y también pueden acompañar a otras alteraciones faciales, síndrome de Binder, como cara plana, hipotrofia de maxila. Entre las causas adquiridas están las narices traumáticas (nariz de boxeador) y las sometidas a rinoplastia con hundimiento de la pirámide nasal.
La causa de la falta de proyección (underprojecting tip) puede encontrarse en unos alares pequeños o hipotróficos, en una columela corta por unas crus medialis y/o crus intermedia cortas o tan débiles que son incapaces de proporcionar sustentación y proyección a la punta que se presentará con un ángulo nasolabial agudo.
La ilusión de infraproyección puede estar provocada por un radix alto o por una retrusión del maxilar superior.
Finalmente, la punta suspendida, cuya proyección está determinada por la altura del cartílago septal y el ángulo septal anterior, puede producir una sobreproyección de la punta con infraproyección de los cartílagos alares mientras que la nariz a tensión, con prominencia del pedestal, puede producir sobreproyección de unos cartílagos alares deficientes y su tratamiento puede requerir reproyectar la punta una vez reducido el pedestal.
Tratamiento de la nariz poco proyectada
Las técnicas de aumento de la proyección de la punta nasal se basarán en los injertos y las suturas. Los injertos que proyectan la punta pueden ir colocados en la columela y en el lóbulo de la punta nasal. El más frecuente es el injerto en estaca entre las crus medialis (estaca columelar), que se extiende desde la espina nasal anterior a los pies de las crura medialis o hasta los domus y se fijará a las crus medialis y al septo. Los injertos en la punta, interdomales o predomales (Sheen), simulan los domus creando una nueva punta a un nivel más anterior.
Mediante suturas o puntos de aproximación entre las crus intermedias y/o medialis conseguimos la aproximación de los domus estrechando la punta aumentan y aumentando su proyección. También obtenemos un aumento de la proyección gracias a un punto de sutura (MN 5.0) desde la parte superior del septo caudal a la parte inferior de la crus medialis.
En los casos de puntas poco proyectadas y caídas, especialmente con la base ancha y punta bulbosa o amorfa podemos recurrir al aumento de la longitud de las crus medialis a expensas de las crus laterales: mediante una rinoplastia abierta, y después de haber despegado la piel vestibular a nivel de los domus, procedemos al avance medial de la crus laterales adyacente al domus, suturas transdomales e interdomales (con los nudos entre ambos domus). La recolocación de la punta superior y anteriormente aumenta la proyección al tiempo que provoca la rotación superior y estrechamiento de la misma.
Finalmente el descenso del dorso o el aumento de la maxila proporcionan un efecto de proyección en la punta. 